该如何从法律层面上打击团伙作案骗取医保资金？

随着我国社会医疗保险制度改革的不断深化，医疗保险的社会保障功能开始显现。近年来，一些不法分子受利益驱使，利用医疗保险调整基金管理的漏洞，医疗保险基金，特别是部分民营医院经营者参与诈骗，严重影响了医疗保险基金的安全和医疗保险改革的稳定推进。在经济利益的驱使下，一些医院和医生无视职业道德、法律法规，将医疗保险基金视为唐胜育，非法拥有。各地欺诈保险事件时有发生，手法呈现有形化特征，但目的相同：骗取国家医疗保险基金。

一、欺诈的一般行为、人员构成和特点

(一)主要行为方式

1.违反医疗保险政策、非保险人员虚构劳动关系、虚构医疗保险待遇条件或提供虚假证明资料，帮助骗取医疗保险资格。2.违反医疗保险政策，将医疗保险单、医疗保险卡、支付证书转交非保险人员。3.提供虚假证明或鉴定意见，帮助非保险人员骗取医疗保险基金。4、帮助保险人员刷卡后退现金，或以名义住院退现金。5、违反医疗政策、伪造医疗文件、篡改医疗记录、变更伪造、使用他人医疗保险证明或支付证明、虚拟建设住院档案、骗取医疗保险资金；6、虚热、虚报、虚证医疗保险服务项目和金额，擅自提高和分解费用，随意增加和分解负担金项目，私自连接，申报相关医疗费用结算。

7.违反医疗保险政策，诱导和误导保险患者进行高级医疗消费，大量使用补充剂、免疫剂、高级进口药、特殊材料等。8、非法收取投保人的医疗保险证明、医疗保险卡、指定单位卡结算相关费用。9、定点医疗机构采取升级病种、大养小病、延缓住院时间、分解住院次数等方法，骗取医疗保险基金。10.指定医疗机构向没有指定资格的医疗机构提供医疗保险网络或卡结算。

1、医院工作人员；2、被保险人；3、社会保障机构工作人员；4、中介。手法、模式有差异，但医院工作人员发现社会保障官的漏洞后，与他人(通常是自己的患者或熟悉的人)***谋，采取虚假的举报手段，得到补偿，获得利益后分发赃物。社会保障机关职员在批准过程中也可能因滥用职权或玩忽职守而损害国家利益，当然也不能排除社会保障和省外医院没有联系。患者发现漏洞后，以省外医院诊疗资料偿还。

(三)主要特点

医疗保险欺诈的主要特点：第一，形式多样，新方式层出不穷。第二，涉及的人很多，涉及面很广。一些医院、门诊和药店为了赚取非法利润，想骗取医疗保险资金。患者、医院、药店联合筹集医疗保险资金。医疗保险工作人员有收受贿赂、滥用职权的现象。如果发生事件，会影响数十人、数百人、数百人、数千万美元、社会稳定。第三，中介人的作用突出。医疗保险欺诈的灰色产业链中，部分个人和中介机构的作用突出，负责患者、医院、药店和企业之间的桥梁，患者群体中也有“病斗”的说法。患者组织患者，形成有组织的诈骗团体。二、欺诈的基本过程

1.采取给予良好处理费的方法，收集保险人的个人医疗保险卡，或诱惑保险人住院结算时非法记录医疗保险卡信息。(威廉莎士比亚，住院医师，健康管理)(2)。根据收集的医疗保险卡信息，伪造虚假住院信息，输入医院和医疗保险中心联网的计算机系统。3、根据虚假住院信息，伪造患者的医疗记录。4、根据患者病历、虚构患者治疗计划；5.根据患者治疗方案，虚开治疗处方(药费、检查费、处分费)。6、虚构患者住院缴费手续、住院保证金及缴费收据虚假开立；7、虚构患者出院手续；8.医院拿着虚假的出院结算书到医疗保险中心偿还，医疗保险中心把偿还资金放到医院账户里。

三、欺诈保险案件中可能被指控的罪名

不管社会保障机关人员是否参与，医院或患者作为事件相关当事人涉嫌构成欺诈罪。也就是说，以非法占有为目的，故意隐瞒事实真相或故意捏造事实，使对方陷入错误认识，采取不切实际的法律行为，达到了骗取数额较大的公私财物的目的。基本模式是：1、以非法占有为目的2、隐瞒虚构事实或真相3、受害者(或第三方)认识错误4、受害者(或第三方)根据错误认识获得财产5、受害者丧失财产6、行为者获得非法利益。

此外，与医疗保险欺诈相关的犯罪可能会受到欺诈、贿赂、受贿、单位受贿、开具虚假发票、滥用职权、隐瞒犯罪收入等嫌疑。对以非法占有为目的客观实施医疗保险基金吸引行为的犯罪嫌疑人进行严厉打击，从严从快。提交人认为，应该从以下几个方面开展工作：

第一，加强组织领导，提高政治地位。

公安要与纪委(监委)、医疗保险、卫健、市场监管部门组成联合咨询小组，在特别治理和突发事件应急工作中发挥各机关的职能，与医疗保险、卫健、市场管理局***同实施特别治理和日常监督。对不同的检查对象，对重点管理、特别治理、医疗保险欺诈行为的嫌疑职务犯罪，应立即移送纪委。

第二，加强舆论宣传，畅通举报渠道。

利用电视媒体和网络媒体揭露欺诈保险的典型事例。与此同时，通过媒体报纸、报纸采访、现场咨询等多种形式，制定了举报电话发表、医疗保险解释、《刑法》法规解释、防止欺诈政策规定举报奖励方法，对整个社会形成了强大的舆论攻势，营造了“不想欺骗、不能欺骗”的社会氛围。

第三，加强商务学习，加大打击力度。

定期集中对刑事民警进行定性定罪、案件梳理、调查取证、打击方法的专业训练，加强打击水平，实施特殊打击行动，安排各部门，尽快梳理相关线索，集中开展打击，将打击成果利用电视媒体和网络媒体向社会公开，遏制违法犯罪分子。