扰乱医疗秩序与医疗事故鉴定工作应当承担怎样的法律
论文摘要：
医疗纠纷司法鉴定与医疗事故技术鉴定同是处理医疗纠纷案件的循证程序。但由于两者产生的年代背景不同，其所立法基点、研究的方向及认定标准均有明显区别。一个是判断医疗结果是否造成了患者生命健康损害的因果关系问题，而另一个则是研究医疗行为是否构成医疗事故问题。两者的根本不同点，在于一个是用法学理论研究分析医疗结果，一个是用医学理论研究分析医疗行为。司法鉴定与医疗事故鉴定的区别不仅引起学术界与司法实践界广泛争议，而且对于维护正常的医疗秩序和医患双方的利益也产生了许多不良的影响。在“两元化”并行的年代，认真研究和探讨两者的区别和解决的方法，对正确适用法律、维护医患双方合法权益具有深刻的现实和历史意义。
关键词：司法鉴定；医疗事故鉴定；司法鉴定与医疗事故鉴定；文证审查意见。
正文：
一、医疗事故技术鉴定与医疗纠纷司法鉴定产生的背景与并存的困惑
《医疗事故处理条例》的前身是国务院于1987年颁布的《医疗事故处理办法》。该办法是80年代至21世纪初医疗纠纷行政处理和民事裁决的法规依据。该办法第十八条规定，确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿，对于发生医疗事故的医务人员给予行政处分。此期间对被医疗事故侵害者的经济救济措施为补偿原则。
由于经济体制改革和公民法律意识的提高，人们认识到用法律武器保护医疗利益，医患矛盾逐渐凸显，成为社会焦点矛盾之一。2002年国务院颁布了《医疗事故处理条例》，随即卫生部颁布了7个配套文件，《医疗事故处理条例》将《医疗事故处理办法》中的经济补偿原则，提升为医疗事故赔偿责任。但条例中的赔偿规定并没有完全对应《民法通则》的赔偿项目、内容和标准，《医疗事故处理条例》中规定的赔偿仅是低额度限额赔偿。
2005年，全国人大常委会通过了《关于司法鉴定管理问题的决定》，确认和规范了社会司法鉴定机构的法律地位和鉴定类别。将法医类鉴定纳入司法鉴定机构的日常工作范围。从此，涉及医疗纠纷的部分鉴定从医学会转向司法鉴定机构。
2011年7月1日实施的《侵权责任法》将医疗侵权责任单独列章，重点规定了患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。这部法律将医疗损害概念突破了医疗事故范围。无论是否构成医疗事故，医疗行为凡有过错，造成患者损害的都要赔偿。由于无论是否构成事故，只要存在医疗过错，造成患者损害都要赔偿的理念形成了法律人士的***识。这种***识进一步推进了医疗纠纷鉴定向司法鉴定程序偏斜的趋势。医疗事故鉴定遭到了一定程度的冷遇和非议，医疗事故鉴定逐渐减少，甚至有的医疗事故鉴定机构工作出现停滞现象。患方发生争议尽量寻找理由不参加医疗事故鉴定。医疗事故鉴定和司法鉴定的选择成为了当事人，甚至是审判机关的难题。
在《侵权责任法》实施后，本应宣布作废的《医疗事故处理条例》仍在运行。由于医疗事故鉴定和医疗纠纷司法鉴定的同时并行，医疗纠纷案件的循证工作遇到了两难选择，有人称为此种现象为“两元化”。处理医疗纠纷时，有的法院用司法鉴定，有的用医疗事故鉴定。有的先用医疗事故鉴定，后用司法鉴定，也有的先用司法鉴定，后用医疗事故鉴定，进行伤残评定有的依据医疗事故“对应标准”，也有的直接用职工工伤评残标准。不同的鉴定关联着不同的赔偿标准和内容，这种差距间接地使医患矛盾复杂化。
司法鉴定和医疗事故鉴定并存，不仅浪费了社会鉴定资源也困扰了当事人的选择以及司法人员的运用。从法律位阶分析，《侵权责任法》是上位法，而《医疗事故处理条例》是下位法，按《侵权责任法》采用的司法鉴定的效力应该大于医疗事故鉴定。但是，医疗事故鉴定活生生地摆在人们面前，医疗机构遇到医疗纠纷时，善于选择医疗事故鉴定程序；从法律实用分析，医疗事故鉴定的结论大多有利于医疗机构，司法鉴定而多利于患方；从科学发展规律分析，司法鉴定属于社会科学范畴，其发展规律呈“反折式”发展规律，一部法律的产生，一套新的机制开始运行。而医疗事故鉴定由于医学专业知识运用的因素，性质偏重于自然科学领域，它的发展规律呈“螺旋式”发展规律，从一到二，不断进步直到无穷尽。两者的发展规律不可能同一；最直接地讲，医疗资源和医务人员的工作积极性要保护，患者的权益也要保护，两者不可偏废。用司法鉴定可能会对医方过于苛刻挑剔，也可能对一些医学理论产生一定的影响，譬如医学理论中的手术副损伤、合并症、并发症、医疗意外等，在司法鉴定中被会因果关系掩盖。不谈医学特点，只谈医疗效果，司法鉴定势必会得出感染与手术有关，还有可能进一步描述手术选择方式不当，预防控制感染措施不利的结论。这样的结论对患方获得赔偿有力，对医方不利。选择医疗事故技术鉴定，对于外科手术感染问题，一般的都会定为手术并发症，构不成事故，医生不承担责任。除非患方找出医生在预防和控制感染方面存在过错。在医疗事故鉴定中，由于鉴定资源和医学资料都在医方，患方不容易获胜。手术感染是手术的并发症，构不成事故不承担赔偿，这是定论。而司法鉴定在不讨论医疗事故是否构成的情况下，很可能将外科手术与感染形成的因果关系作为鉴定结论，将自然因素归结于医疗行为责任，将医生视为“万能”。势必会损害医务人员的利益及工作积极性，医务人员的工作积极性受到打击的负效应又反作用于广大就医群众。
司法鉴定和医疗事故鉴定并存出现的困惑除了上例理论方面外，还表现在法律实践不公平的问题。司法鉴定导出的赔偿项目、标准、和年限，是《民法通则》中规定的赔偿内容。医疗事故鉴定导出的则是医疗保护措施的“低额度限额”赔偿，在伤残等级、赔偿标准、赔偿年限等方面两者都有很大的区别。特别是在患者造成死亡或伤残的赔偿，《民法通则》规定的是人均可支配收入，而医疗事故赔偿则是平均生活费，两者相差将近一倍。这些区别的存在将本应“感恩”的医患关系变成了更为复杂突出的社会矛盾之一。
除了理论和实践方面困惑外，还有关于司法鉴定和医疗事故鉴定是否存在谁该去谁该留，还是两者继续并存的问题。立法人认为，既然有了《侵权责任法》为上位法，《医疗事故处理条例》作为下位法就没有讨论条例有效无效的必要；卫生人认为，法医不懂临床医学，国务院没有明文作废条例，医疗事故技术鉴定不能被取代。司法鉴定容易被患方接受之处在于剔除了“医生给医生鉴定”的行业保护之嫌，不足之处是，鉴定人缺少医学临床专业知识和鉴定的科学设备。医方倾向医疗事故鉴定的理由是，医疗事故鉴定能够体现医疗科学的特殊性，不构成事故不赔偿。不足之处表现在确认事故很难，两者各有利弊。为了更好地维护公民生命健康利益，为了更好地维护正常的医疗秩序和国家医疗资源，促进医学科学发展，司法鉴定的法律地位不能动摇，医疗事故鉴定程序也不应摒弃。关键在于如何针对不同案件的性质，怎样准确选择鉴定。医疗事故的赔偿标准应当与《侵权责任法》一致。司法鉴定和医疗事故鉴定并存所产生的困惑，有些在实践中可以解决，有些尚待立法解决，《医疗事故处理条例》确有立法修正的必要。
二、司法鉴定与医疗事故鉴定的区别
司法鉴定与医疗事故鉴定的区别主要包括，社会属性、组织方式、鉴定程序、研究方向及内容、法庭质证等方面。
（一）社会属性的区别
司法鉴定结论由社会鉴定机构作出，司法鉴定机构由司法行政管理部门审批设立，司法行政部门审批的法律依据是全国人大常委会作出的《关于司法鉴定管理的决定》。因此，司法鉴定属于社会科学中的法学范畴。
医疗事故鉴定结论由各级医学会下设的医疗事故鉴定委员会作出，医疗事故鉴定委员会成员由医学专家组成，医疗事故鉴定委员会设立的法律依据是《医疗事故处理条例》，《医疗事故处理条例》由国务院颁布，因此，医疗事故鉴定应该属于国家行政法规范畴。《医疗事故处理办法》时期，有人将医疗事故鉴定称为“老子给儿子鉴定”，现在，医疗鉴定仍然没有完全从行政机关中“脱胎”，可以称为“兄弟给兄弟鉴定”。另外，医疗事故鉴定运用医学知识，医学属于自然科学，医疗事故鉴定也当然属于自然科学领域。
（二）组织方式区别
司法鉴定由社会鉴定机构进行，鉴定人须经司法行政管理机关核准注册，鉴定需2人以上，涉及专科、专业技术问题可向专家咨询，最终由鉴定人签发鉴定意见书。
医疗事故鉴定由各级医学会组织进行，设区的市级和省、自治区、直辖市直接管辖的县市级地方医学会负责组织首次鉴定，省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定。医学会建立专家库，专家库依据学科专业组名录设置学科专业组。中华医学会负责全国疑难、复杂、重大影响的医疗纠纷争议案件的鉴定。
（三）鉴定程序的区别
1.启动程序的区别
司法鉴定可接受单方申请，而医疗事故鉴定不接收单方申请，需医患双方***同申请，或卫生局指定，或司法机关委托；
2.听证程序的区别
司法鉴定可以凭借委托人提供的资料进行鉴定，可以不组织听证，可进行单方书面审查，也可以邀请相对人参加听证。而医疗事故鉴定必须由双方提供资料并进行双方参加的听证。
3.管辖区别
司法鉴定不受地域限制，没有级别限制。而医疗事故鉴定由发生事故所在地的地市级医学会进行首次鉴定，需要再次鉴定的，由省、自治区、直辖市医学会进行。中华医学会鉴定程序不是必须的鉴定。
4.鉴定时限的区别
司法鉴定一般应在15日内出具鉴定书，需延长的可至30日，经鉴定人批准并征得委托人同意，最长不得超过60日。医疗事故鉴定在鉴定7日前，将时间、地点、要求以书面方式通知双方当事人，自接到材料之日起，45日内组织鉴定并出具鉴定书。
5.鉴定人签字区别
司法鉴定的鉴定人必须在鉴定书上签字。而医疗事故参加鉴定的专家不在鉴定书签字。
6.专业咨询区别
司法鉴定对于专业专科技术问题可以咨询本地或外阜的专业专家。而医疗事故鉴定一般由隶属的专家库专家参与鉴定，当本专家库专家人数不足时，可委托另一医学会进行。
7.签发程序区别
司法鉴定鉴定文书由鉴定人签发，需要时，由授权复核核发。医疗事故鉴定由鉴定专家组组长签发。
8．鉴定检材区别
司法鉴定依委托人提供的检材资料进行鉴定，条件允许和必要时，鉴定人可进行尸体解剖提取病理检材，进行病理药物化验分析；医疗事故鉴定时，医学会不组织尸体解剖，不制作检材，依靠委托人提供的检材和资料进行论证分析。司法鉴定可做文证审查，医疗事故鉴定时，没有解剖影响死因认定的，医学会不接受委托，不作文证审查意见书。
（四）鉴定研究方向及研究内容区别
司法鉴定研究的方向一般是医疗结果，针对患者的异议，就其医疗结果进行因果关系参与度分析。其所研究的内容是人体是否受到侵害、侵害程度、医疗终结时间、护理人数及期限、营养需要情况及因果关系参与度。
医疗事故鉴定研究的方向是，医疗行为是否违反了法律法规和技术操作规范，其所研究的内容是构成事故与否、事故等级、事故责任程度、医疗护理建议等。
两者本质的区别，一个是研究人体生命健康权益，而另一个则是研究医疗行为是否合法规范。
（五）法庭质证中的区别
司法鉴定的鉴定人在法庭需要时，必须出庭接受质询，否则鉴定结论将不被采信。而参加医疗事故鉴定的专家没有出庭接受质询的案例。
三、司法鉴定与医疗事故鉴定的法律地位
司法鉴定与医疗事故鉴定的***同法律地位是介于当事人之间是中间地位，既不代表患方，也不代表医方，在民事审判中两种鉴定都是证据。
虽然，两种鉴定的结论在民事诉讼中都是证据，但是，由于两种鉴定各有其特征，其法律地位又有不同。首先分析，司法鉴定来源于法律体系，它产生的结论是证明材料，它的法律地位仅属于法律中的证据。其次分析，医疗事故鉴定来源于行政法规，它产生的结论不仅是民事证据，也是卫生行政机关处理的行政依据，它的法律地位自然兼并民事证据和行政处理依据的双重地位。两者发生不同时，应以司法鉴定为主。
四、医疗事故鉴定与司法鉴定存在问题的解决
（一）司法鉴定技术能力和专业设备问题
《司法鉴定通则》规定，不具备技术能力和设备条件的不能接受鉴定委托。大部分社会鉴定机构医学专科技术人员缺乏，没有药物和病理分析专业设备，常委托其他机构进行辅助检查和药物及病理分析。法院对非本鉴定机构进行药物病理分析报告的鉴定结论，一般不采信，视为鉴定机构无鉴定能力。
对于鉴定机构没有专业设备和技术能力解决的专门问题，不应由鉴定机构对外委托，而应由委托人进行并提供专门问题的结论，鉴定机构才可进行文证审查鉴定。
（二）司法鉴定单方委托问题
单方委托的鉴定由于资料不全，缺少主观病历和医方答辩，法院不会采纳单方委托的鉴定结论。由于诉讼时效限制和争取主导证据的必要，又由于鉴定机构允许接受单方委托，单方委托鉴定的合法性和可行性不能否认。虽然委托人和鉴定人没有权利要求被鉴定另一方必须参与鉴定，但是，委托人和鉴定人可以函件告知对方，不参与视为放弃，迫使对方参加，对方也应当主动参加。另外，单方委托产生结论的“旗杆效应”不容忽视。单方委托的鉴定，诉讼时应当允许进行重新鉴定，保护对方的话语权。
（三）司法鉴定没有解剖缺少病理报告问题
医疗事故鉴定中，没有尸体解剖影响死因认定的不接受委托。病理报告是鉴定的金标准，司法鉴定没有病理报告，一般也不应当接受委托。但是，从书面材料中可以发现死亡原因及因果关系参与度的，应当接受委托。此种鉴定属于书面审查性质，发文证审查意见书。
（四）司法鉴定专业质询问题的解决
司法鉴定人不可能全面掌握专业专科知识。对于某一种专业专科知识需要专业咨询，这是《司法通则》允许事项。专业咨询材料应当附在鉴定书中公开，不应当作为内部档案留存。但咨询专家不以鉴定人身份参加法庭质证。
（五）司法鉴定因果关系参与度和医疗事故鉴定责任程度评定问题
司法鉴定中的责任程度分级目前尚无国家统一标准，一般采用a、b、c、d、e分级，有的按“六分法”，有的按“五分法”，还有的按“四分法”，诸分法设定相对应“责任系数”。还有的直接按百分法评定。这些分法尚处在学术评论层次。在法律评判中处于参考价值地位。司法鉴定因果关系参与度需要行业统一标准。
医疗事故鉴定责任程度分为全部、主要、次要、轻微四档，不分百分比。对于责任程度审判时法官自由裁量百分比。比较合理百分比每档应按二十五个百分点计算。
司法鉴定中，不必研究医疗行为的合法规范问题。因为，医疗行为的规范违法问题属于医疗事故鉴定范围。
（六）伤残标准问题
在医疗事故鉴定中伤残标准适用《医疗事故分级标准》，与医疗事故分级对应十级伤残。而司法鉴定多用《职工工伤分级标准》，北京地区使用当地法医学会制定的标准。三个标准各有差距，如单髋功能完全丧失，在医疗事故分级标准中属六级伤残，在职工工伤评残标准中属五级伤残，而北京市区法院使用的标准则为七级伤残，三者不一。鉴于医疗损害是一种过失侵权损害，赔偿带有惩罚因素，鉴定时应当采用高标准。
伤残标准的适用存在对称问题。司法鉴定能否参照医疗事故“对应标准”；司法鉴定能否参照无过错劳动保障适用的《职工工伤评残标准》；《职工非工伤评残标准》是否使用医疗纠纷案件，这些都需要统一明确。
（七）鉴定结论不一的问题解决
医疗事故鉴定结论遇有与司法鉴定结论不一时，司法鉴定机构可以接受异议方的申请，进行重新鉴定。但重新鉴定时，应仅就原司法鉴定事项进行重新研究认定，不把医疗事故鉴定结论当做评判依据，也就是遵循司法鉴定规律，只研究医疗结果的因果关系，不研究医疗行为的过错。
（八）司法鉴定较难认定的问题处理
临床医疗出现的“未知数”和“可变数”是医家认可的科学知识。委托人希望通过鉴定得到有利结论的想法，人皆有之。但由于科学程度和客观条件限制，又由于医学本身的发展规律，有些医疗纠纷案件确实在鉴定中不能得到确切结论。此时不便简单作出肯定或否定的结论，应当科学使用“排除”或“不能排除”的手法予以结论。如某一产妇，产前超剂量使用催产素，一次静脉注射25个单位（常用量5个单位，极量不得超过10个单位），产中出现“羊水栓塞”，抢救无效死亡，心血中发现了羊水有形物质。患方认为产妇死亡与超量使用催产素有关，医方认为无关，称以前经常用此种剂量没有出现过问题。羊水栓塞的产生可能与过量催产素有关，也可能由于其他原因产生。但鉴于催产素使用过量不能排除关联性，北京市法源司法鉴定中心接受委托后，作出鉴定结论：产妇超量使用催产素，不能排除过量催产素导致子宫平滑肌过度收缩，促使残留在子宫壁上的羊水进入母系循环，与产妇死亡存在因果关系，此结论被法官采纳，成为经典案例。
（九）司法鉴定认定死亡诊断名称问题
呼吸循环衰竭是病人走向死亡的病理演变过程，不是临床诊断名称。但是临床医生常常将此病理改变作为死亡诊断名称。
当患者因突发疾病、疑难杂病抢救无效死亡时，医生常根据患者死亡前的症状作死亡诊断。如循环呼吸衰竭。此种诊断易引起患方争议。对于这类纠纷，鉴定时应该从两个部份着手分析，一是原发病诊断是否成立，二是急救措施是否得当。如果原发疾病诊断正确，抢救措施得当，病理诊断不必争议。若原发疾病的诊断没有依据，治疗措施又不恰当，鉴定时对于呼吸循环衰竭诊断不应认可。某患因急性阑尾炎入院手术，在输液中突发呼吸困难、面汗唇绀、呕吐，告知医务人员，未进行特殊处置。三小时后症状加重，抢救无效死亡。死亡诊断：急性呼吸、循环衰竭、弥漫性腹膜炎、脑出血？急性肺栓塞？尸体未解剖火化，残瓶残夜未保存。尸体火化后，有亲属提示，医院的死亡诊断名称不对，应是输液反应死亡。患者妻子听说后委托律师申请司法鉴定，申请事项：1.死亡诊断是否成立；2.抢救措施是否得当。通过司法鉴定得出结论：呼吸循环衰竭不是致死独立疾病；脑出血诊断缺少依据；治疗肺栓塞措施欠妥未使用气管扩张药物，与患者死亡有因果关系，参与度为30%。患方以误诊误治为由提起民事赔偿诉讼。
（十）并发症、合并症、医疗意外、手术副损伤的认定
医疗事故鉴定中，并发症、合并症、医疗意外及手术副损伤不属医疗事故。但在司法鉴定中应当注意，上列诸症是否可以避免，应该避免的没有避免，司法鉴定仍应认定存在因果关系。
（十一）司法鉴定重要禁忌
司法鉴定人大多缺少临床医疗经历，社会司法鉴定又存在经济效益问题。司法鉴定往往“急于求成”和“急功近利”，对于临床医学理论容易忽视。司法鉴定必须尊重医学科学！不以医疗科学为基点，就得不出正确的医疗纠纷鉴定意见。某下眼袋吸脂术消费者，术后三天眼痛头痛，检查诊断为双眼葡萄膜炎，激发视网膜脱离。在司法鉴定中，医生再三强调消费者眼睑处没有感染，葡萄膜炎形成与吸脂术无关，但鉴定人在无眼科专家咨询情况下，还是作出葡萄膜炎与吸脂术直接有关的结论，法官按鉴定结论判决美容师赔偿。这起案件具有代表性地说明司法鉴定人忽视医学科学，作出的结论不仅会影响当事人的经济利益，还会破坏医学基础理论的科学性。
结束语：
司法鉴定在处理医疗纠纷案件中的作用，正逐步在民事审判工作中体现。由于司法鉴定的体和机制系尚不健全完善，鉴定机构的技术力量尚有不足，所以，医疗事故鉴定程序不应废弃。医疗事故鉴定面临法律挑战，确实存在许多瑕疵，应当立法修正。在医疗损害司法鉴定与医疗事故鉴定并行的现阶段，医疗损害司法鉴定无论在法学理论方面还是法律适用方面，都不失为评判医疗过错责任的重要手段。然而，在《医疗事故处理条例》尚未明文规定失效的情况下，医疗事故 案件鉴定同样肩负着改善医患关系，促进医患和谐的重要社会责任。“救死扶伤”还可能被被追究赔偿责任的现象，反映了法律进步的文明；但也不能否认它还反映出社会道德伦理的下降。因此，肩负医疗纠纷司法鉴定的鉴定人和医疗事故鉴定的医学专家们更应该尊重医学，尊重法律，不偏不倚的进行科学鉴定。
[1] 崔高明，1952年9月出生，男，汉族，黑龙江佳木斯人，黑龙江前进律师事务所主任，二级律师、外科医师，研究方向：医疗纠纷的预防与处理。
[2] 崔修宇，1980年7月出生，男，汉族，黑龙江佳木斯人，黑龙江前进律师事务所主任助理，法学学士，研究方向：卫生法学。