河南医保报销新规定2023年最新消息

1 参保人员范围在洛阳市行政区域内,不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民。包括下列人员:

1.农村居民;

2.城镇非从业居民;

3.持有本市居住证居民;

4.各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生,以及职业高中、中专、技校学生;

5.国家和我省规定的其他人员。

2 参保缴费标准2023年度城乡居民基本医疗保险(含全日制在校大中专院校学生)个人缴费标准为 350元/人。城乡居民大病保险基金从基本医保基金中划拨,参保居民个人不缴费。2023年度的人均财政补助标准将在2022年度610元的基础上适度提高。

3 参保缴费期及待遇享受时间2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费期:2022年9月26日—2022年12月31日;2023年度城乡居民基本医疗保险的待遇享受时间:2023年1月1日—2023年12月31日。

4 参保缴费方式

(一)缴费方式:采取集中收缴与零散缴费相结合的缴费方式。

1.集中收缴:城乡居民在集中缴费期内以家庭为单位到户籍所在地村(社区)申请缴费,具体事宜以当地政府通知为准;

2.零散缴费:可通过中原银行、中国银行等银行网点,税务局办税服务厅自助终端,河南税务App,微信关注“河南税务”公众号或“河南税务”小程序,支付宝“河南税务”小程序等方式缴费。

(二)办理流程:

1.城乡居民以家庭为单位到户籍所在地村(社区)申请缴费。

2.零散缴费的续保人员,可通过微信等渠道缴费,也可携带户口簿(居民身份证)原件,到就近的中原银行、中国银行等银行网点缴费,缴费时,务必通过自助缴费界面或收费工作人员核实参保人的参保地信息,核实无误后再缴费;如查询不到个人信息或参保地信息有误的,请到户籍所在地或居住地的县(区)医保中心或办事处(乡镇)、社区(村)核实有关信息并在新的参保地重新登记后,按上述方式缴费。

3.零散缴费的首次参保人员,须携带户口簿或居民身份证(居住证)原件及复印件,到户籍所在地的办事处(乡镇)、社区(村)办理参保登记手续,参保登记后可通过微信等上述渠道缴费,或到就近税务大厅办理查询、缴费,缴费时请先核实参保地信息,再确认缴费。

4.全日制在校大中专院校学生由学校负责集体收缴参保费用。

5 医保待遇惠患者

(一)住院医疗待遇参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由统筹基金按比例支付,城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为15万元。

参保居民住院起付标准和报销比例14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半,其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院,起付标准减半;

30日内因同种疾病二次住院,只缴纳一次起付标准,如果第二次住院,医院级别高于第一次医院级别,只缴纳起付标准差额部分;

洛阳市参保居民在县级及以上中医医院住院的,其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低100元。参保居民使用中医药服务的住院医疗费用,报销比例提高 5%。

中医药服务项目指纳入基本医疗保险报销范围内的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目。

(二)普通门诊医疗待遇参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用,按照50%比例报销,年度报销封顶线260元/人。

原个人(家庭)账户余额不清零,可继续在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或村卫生室(社区卫生服务站)等基层医疗机构使用完毕为止。

参保居民经定点医疗机构规范诊断确诊为高血压、糖尿病,需要采取药物治疗但未达到洛阳市特殊疾病门诊和河南省重特大疾病门诊保障标准的患者,目录范围内的高血压、糖尿病门诊用药可纳入门诊统筹报销范围,政策范围内药品费用按照50%比例报销,年度报销封顶线为240元/人。

(三)门诊慢特病医疗待遇洛阳市将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目),纳入特殊疾病门诊医疗待遇范围。特殊疾病门诊不设起付标准,政策范围内费用报销比例80%,实行定点治疗、限额管理。目前***计38个病种,具体病种为:

1.慢性肾功能衰竭(非透析治疗);

2.恶性肿瘤化疗、放疗;

3.器官移植术后抗排异治疗;

4.精神分裂症;

5.情感性精神病(中重度抑郁症);

6.重症难治性强迫症;

7.糖尿病并发症;

8.II度以上心衰;

9.慢性阻塞性肺疾病;

10.重症肌无力;

11.系统性红斑狼疮;

12.强直性脊柱炎;

13.系统性硬化症;

14.多发性皮肌炎;

15.类风湿关节炎;

16.原发性干燥综合征;

17.眼底病激光治疗;

18.动脉支架置入术后抗凝治疗;

19.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗;

20.肝硬化失代偿期;

21.自身免疫性肝炎;

22.白内障超声乳化加晶体植入治疗;

23.脑垂体瘤;

24.甲状腺功能减退;

25.肾病综合征;

26.慢性肾小球肾炎;

27.丙型肝炎活动期干扰素治疗;

28.高血压病III期;

29.帕金森综合征;

30.门诊进行的康复治疗;

31.小儿手足口病;

32.门诊抢救死亡;

33.双相情感障碍;

34.分裂情感性精神障碍;

35.偏执性精神障碍;

36.癫痫所致精神障碍;

37.精神发育迟滞伴发精神障碍;

38.骨髓增生性疾病。参保居民通过认定后,可按规定享受特殊疾病门诊医疗待遇。

特殊疾病门诊认定根据病种不同,采取集中认定和非集中认定两种办法,特殊疾病门诊的集中认定由医保经办机构组织,按期由指定医疗机构集中进行认定;非集中认定患者,在指定定点医院随时申请,随时认定办卡。

(四)重特大疾病医疗待遇城乡居民如果患以下38种重特大疾病住院,可按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇,即在指定的医疗机构住院就医,按限价标准报销,不设起付线;其中住院病种县级、市级、省级医疗机构住院的政策范围内医疗费用报销比例分别是 80%、70%、65%,具体病种如下——

1.住院保障病种

2.门诊保障病种以河南省政策调整为准,具体可咨询城乡居民医保服务科及各大医院医保办公室,相关保障政策、认定流程和就医结算办法等,也可关注微信公众号“洛阳医保”查询。

(五)生育医疗待遇参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行限额支付。限额标准为:顺产600元,难产800元,剖宫产1600元。

(六)新生儿参保优惠待遇新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母(含驻洛部队)自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是我市城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续。

6 大病保险医疗待遇洛阳市大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。

按照全省统一标准,参保居民个人负担的政策范围内医疗费用超过1.1万元的部分,按以下比例报销:1.1万元~10万元(含10万元)部分报销60%;

10万元以上部分报销70%;一年最高可报销40万元。

在脱贫攻坚与乡村振兴衔接期内,对低保对象、特困和返贫致贫人口实行大病保险优惠政策,起付线由1.1万元降低至0.55万元,报销比例提高5个百分点,大病保险年度内报销不设封顶线。

7 参保居民可办理转外就医及异地居住就医参保居民需转诊转院到参保地市域外就医的,应办理转诊转院手续,按规定享受医疗保险待遇;除急诊、精神病外,未按规定办理转诊转院手续的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。

我市转诊转院管理按照《河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法的通知》文件执行。异地长期居住人员可在当地医保经办机构申请办理异地居住就医备案手续,在居住地享受医疗费用直接结算服务。

8 咨询电话纳税服务热线:12366中国人寿保险洛阳分公司健康保险部:63341259。

法律客观：

《中华人民***和国社会保险法》第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

《中华人民***和国社会保险法》第二十九条

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。