摔倒诱发宿疾身故，保险公司赔不赔？你一定要知道保险的近因原则

近因是指在风险和损失之间，导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最接近的原因。按照近因原则，当保险人承保的风险事故是引起保险标的损失的近因时，保险人应负赔偿 ( 给付 ) 责任。长期以来，它是保险实务中处理赔案所遵循的重要原则之一。

我们通过案例看一下近因原则。

2012年1月29日，被保险人蒋某从自家楼房下楼梯过程中，因楼梯积水结冰不慎摔倒，头后部着地受伤，后被家人扶起送往诊所治疗，同日蒋某返回家中;2012年2月13日，蒋某死亡。经法医学尸体检验鉴定，鉴定意见为：蒋某系头后部外伤诱发左大脑中动脉瘤破裂致颅内出血死亡。头后部外伤是动脉瘤破裂的诱因。

蒋某父母、配偶均已死亡，蒋某与其配偶育有一女也于2006年死亡。其女与丈夫生有一子范某。范某向保险公司提出理赔申请，保险公司拒绝理赔。范某即向江苏省淮安市清浦区人民法院提起诉讼，要求保险公司按基本保险金额的3倍给付意外身故保险金。

双方观点

原告范某认为：依据蒋某与保险公司签订的保险合同，被保险人蒋某从自家楼房下楼梯过程中，因楼梯积水结冰不慎摔倒，头后部着地受伤，头后部外伤是动脉瘤破裂的诱因，应属于意外伤害死亡，保险公司应给付保险金额3倍身故保险金。

保险公司辩称：保险人所承保的风险的发生与损害结果之间应具有因果关系，是保险金给付的前提条件。本案中蒋某的死亡经公安部门的鉴定，主要原因是左大脑中动脉瘤破裂出血死亡，应当属于疾病死亡，不属于意外伤害保险责任，不享受意外伤害身故保险金。

分析保险责任因果关系时，既要考虑到自然因素，要分析人们无法预料、无法抗拒、无法防止的意外事故与保险标的损失之间的关系；也要考虑到人的因素，即人的故意、重大过失、一般过失、未尽合理注意的行为乃至本身的疾病与保险标的损失之间的关系。

所以这种保险责任因果关系问题经常成为争议的焦点。我国《保险法》虽然没有对保险责任因果关系作出明确的规定，但在保险实务及司法实践中，我们应结合国际上通行的近因原则，所谓近因，是指在危险和损失之间导致损失的主要的或者有效的原因，并非指时间上、空间上的最近概念。换句话说，近因不一定是一项结果的直接原因，而是有支配力的起决定作用的因素。

保险事故发生的原因，概括起来有两种情况：

一、单一原因造成保险标的损失

这是较为常见的、也是最简单的情形。显然，这单一原因就是近因。如果该原因属于保险事故，保险人应当承担保险责任，否则不承担保险责任。比如，某人投保了意外伤害保险，如果因飞机失事造成被保险人身故，保险公司应承担给付责任；但如果被保险人因疾病身故，保险公司不承担保险责任。

二、有多种原因造成保险标的损失

（一）是多种原因同时发生。因无法区别多种原因在时间上的先后顺序，多种原因对损失均具有决定作用，那么各项原因都是损失的近因，而保险人是否承担给付责任则取决于：如同时发生的原因都属于意外事故，保险公司应当承担保险责任，反之则拒赔。如果同时发生的原因既有意外事故又有疾病或者其他原因，保险公司只负责赔付由意外事故造成的损失部分；如果无法明确加以区分，一般采取通融赔付的办法处理。

（二）是多种原因连续发生。两个以上的原因连续发生造成的损失，一般以最直接最有效的原因为近因，保险公司是否承担意外事故赔偿责任取决于近因是否为意外事故。此种情况最为复杂，尤其是像本案意外事故和疾病连续发生造成被保险人死亡的情况下，确定被保险人的死亡是由于意外事故所造成还是由疾病引起就比较困难。

疾病可以引起意外事故，意外事故也可以造成疾病。如果疾病是在意外事故发生前一段时间出现的，而伤害或死亡是由于疾病造成的，或意外事故加重疾病导致伤害或死亡，则法庭一般将伤害或死亡近因归于疾病（近因）。

（三）是多种原因间断发生。间断发生的多项原因，是指在一连串连续发生原因中有一种新的独立的原因介入，使因果关系中断（前因和后果之间没有必然联系）并导致损失，对此保险人是否应给付责任，主要取决于新的独立原因是被保危险（在保险范围内）还是非保危险（在保险范围之外）。如果新的独立原因为非保危险，即使发生在被保危险之后，由非保危险所致损失保险人则不负给付责任。

如某企业集体投保团体人身意外伤害保险，被保险人赵某骑车被卡车撞倒，造成伤残并住院治疗。赵某在住院中因急性心肌梗塞而死亡。由于意外伤害与心肌梗塞没有内在联系，心肌梗塞并非因意外伤害所造成，故属于新介入的独立原因，它是被保险人死亡的近因，保险人不能给付全数保险金。

在判定多个原因造成伤害的责任时，美国、台湾等地均采用“排除”方法，如在条款中明示保险人所承担的保险责任，以意外伤害体为直接且单独原因所致的伤害；确定由任何疾病导致或引起死亡、残废或其他损害不在意外伤害的承保范围之内，如心脏病、高血压病、癫痫症、癌症、精神病等。

日本则采用“渡边方式”来判定多个伤害因素对伤害结果寄予何种程度，即“寄予度”原则，以此确定一向伤害结果应由保险人负责的程度。这一方式在处理问题时兼顾了保险双方当事人的利益，走的是一条中间道路，比起美国、台湾排除式的做法可以说是一种比较完善的做法，值得我们借鉴。

在保险上考虑问题时也需要研究其本质。在一般的保险合同中，保险公司的责任不是无限制的，也就是说保险公司并不承担所有的风险。至于保险公司赔不赔就要看损失发生的原因是不是属于保险公司的责任范围。但是,由于实际情况比较多样，在很多情况下，损失的原因多样化、复杂化，一时难以澄清，这就需要我们利用近因原则加以判断。

保险的近因原则是指在风险与保险标的损失的关系中，如果近因属于被保风险，保险人应负赔偿责任；近因属于除外风险或未保风险，则保险人不负赔偿责任。比如某人投保了一份家庭财产保险，保险合同中明确规定因火灾、雷击、爆炸而导致保险标的的损失，保险公司负责赔偿，但对因战争、罢工、暴动造成的损失属除外责任。一日，该地区遭遇敌军飞机轰炸，扔下的炸弹引发地面燃烧，然后波及到了周围的房屋，引发火灾，该被保险人的房屋也未能幸免。虽然表面上房屋是由于大火而被烧毁，属于保险责任范围，但是发生大火的原因却是战争行为中的敌军投弹引起的。

从本质上看，这次事故的因果关系是：战争→火灾→房屋。

损失因此在这次损失中最直接、最有效、起决定作用的原因（即近因）是战争。由于战争属于除外责任，在这种情况下，保险公司无须赔偿。

正是由于保险事故发生的环境或情况是多样的，才会产生近因原则。

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