护理文书书写存在问题及整改措施

护理文书书写存在问题及整改措施如下：

存在问题：

1、病房管理：危重病人物品多而乱。

2、基础护理：颜面不洁净，未能达到质量要求。

3、技术操作：技术操作考核12人次，包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。存在问题：病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。

4、消毒隔离：对4个班次进行检查考评，存在问题：紫外线灯管保洁处理后记录不全。

整改措施

1、病房管理：危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。

2、基础护理：个别病人眼角有分泌物，主管护士应及时清洗。

3、技术操作：操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多体会，关心体贴病人应体现在整个操作过程中。

4、消毒隔离：紫外线灯管保洁处理后6个灯管只记录了一个，原因是：记了一个时病人呼叫处理病人后忘记了，下班之前应将本班所有工作自查一遍。

住院病案

1、医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。

2、护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。

3、检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。

4、各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。