“新农合”的前世今生

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本文将依据 “时间线” 来进行梳理，试着讲清楚“新农合”的“前世今生”。

“新农合”，即“新型农村合作医疗制度”，是相对于上世纪八十年代以前的：“传统农村合作医疗模式”而言。

早期，也被称作为“合作医疗”。 合作医疗是指：人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业。

传统农村合作医疗保险制度 ，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫、和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民的欢迎，而且在国际上也得到好评。

在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。 联合国妇女儿童基金会 在 1980～1981 年年报中指出， 中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本 。 世界银行和世界卫生组织 把 我国农村的“合作医疗”称为“发展中国家解决卫生经费的典范” 。

“合作医疗”在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。

“合作医疗制度”包括三个部分:“合作医疗”、“保健站”和“赤脚医生”。合作医疗的发展大体经历了以下几个阶段：

早在抗日战争时期，解放区军民就响应毛泽东同志“自己动手，丰及足食”的号召，组织各种形式的合作社，其中就包括了 医药合作社(卫生合作社) 。建国初期，东北各省也积极倡导 运用合作制和群众集资的方式举办基层卫生组织 ，1952年9月27日《人民日报》刊登的《三年来中国人民卫生事业》一文对此给予了肯定。这些 具有互助***济性质的医药合作社 可以说 是合作医疗的雏形 ，为后来合作医疗的发展奠定了基础。

在新中国刚刚成立，大力发展国民经济的时候，国家将经济增长的重点放在城市工业之上，通过城乡之间的剪刀差来推动工业的发展。因此，对于城市职工的福利保障很自然的成为了政府关注的重点，而对于农村的保障则不作为工作着力点。在这种情况下， 农村居民自发的形成了各种互助组织 ，分散有可能遇到的风险。而 我国农村正式出现具有互助性质的“合作医疗保障制度”是在1955年农村合作化高潮时期 。山西、河南、河北、湖南、贵州、山东、上海等地农村出现了一批 由农业合作社举办的保健站和医疗站 。

当时，山西省高平县米山联合保健站较早地实行了 “医社结合” ，采取由社员群众出“保健费”和生产合作社出“公益金补助”相结合的办法建立了“ 集体医疗保健制度” 。1955年冬，山西省人民委员会(省政府)和国家卫生部对此进行了调查，总结并肯定了该乡的经验，认为这是“初步实行了走上集体化农民的‘无病早防，有病早治，省工省钱，方便可靠’的理想，为农村预防保健工作建立了可靠的社会主义的组织基础”。之后，米山乡的经验在全国部分地区得到推广，建立起一批 以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站 。

1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而 首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的职责 。

1956年，河南省正阳县王店乡团结农庄创造性地提出“ 社办合作医疗制度 ”一词。

1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议。会后， 卫生部党组向中***中央上报 了《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》及附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》， 肯定了人民公社社员“集体保健医疗制度” ，并 提出了具体建议 ：“公社社员的医疗制度应当根据当地生产发展水平，群众的觉悟程度，适当减轻群众负担，合理解决医务人员工资待遇和逐步发展卫生事业等几个方面来考虑。目前有极少数经济富裕的人民公社坚持执行社办、公费医疗的办法，仍可继续试行，但不要忙于推广。另有一些人民公社实行“谁看病、谁出钱”的办法，也不要急于都改变过来，而应当 根据公社的生产发展水平的群众的觉悟程度，逐步改变为“集体保健医疗制度” 。其主要点是：1、社员每年交纳一定的保健费；2、看病时只交药费或挂号费；3、另由公社、大队的公益金中补助一部分。随着生产的发展逐步增加公益金补助部分。具体办法由各地根据不同情况自行制定。 实行这种制度，对于开展卫生预防，保证社员有病能及时治疗，和巩固公社的医疗卫生组织，都较为有利。” (摘自《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》)

1960年2月2日，中***中央以 中发(60)70号文件 对报告进行了转发，并要求各地参照执行。从而极大地 推动了农村合作医疗制度的发展 。

1965年6月，毛泽东同志做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。同年9月21日， 中***中央以(65)586号文件批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗的发展 。

1968年12月2日的《人民日报》介绍了湖北省长阳县乐园公社举办合作医疗的经验（由 毛泽东通知亲自批发并称赞“合作医疗好” ）以后，各地农村掀起了建设合作医疗的高潮。许多的农民充当了“赤脚医生”，同时中医中药得到了大力的推广。 农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都建立了医疗卫生机构，形成了三级预防保健网 。此时的公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨款。具体的做法是：由农村生产合作社和农村群众***同筹资建立保健站。每个农民每年交少量的保健费，就医只交药费、注射费、换药费和出诊费。而保健站的经费由三部分组成，分别是从农业社公益金中提取的15%～20%的资金，农民就医交费和药品经营的利润。保健医生从经过卫生部门培训的赤脚医生中选拔，报酬按照记工分和付现金相结合的形式计算。

实行合作医疗的村，农村在村卫生室看病有的减免诊疗费(称为“合医”)，有的减免药费(称为“”合药)，有的两种费用均予减免(称为“合医合药”)。在经济条件较好的地方，到公社、乡里看病，也可以减免部分医药费。 到1975年，全国有90%的生产大队举办了合作医疗 。

“文化大革命”结束后， “合作医疗” 曾 被写进1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的《中华人民***和国宪法》，其中第三章第五十条 ：“劳动者在年老、生病或丧失劳动能力的时候，有获得物质帮助的权利。国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利。”

1979年12月15日，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知，发布 《农村合作医疗章程(试行草案)》 ，要求各地结合本地区实际情况参照执行。

合作医疗制度 通过建立不同层次的医疗卫生保健机构积极的开展工作，被世界银行认为促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加”，被誉为成功的“卫生革命”。 它和城市居民的公费医疗以及劳保医疗***同构成了中国医疗保障的安全网 。

1980年代初期，农村开始 实行“家庭联产承包责任制”，集体经济和传统的社队基础开始瓦解 并最终消失，这使得合作医疗存在的经济基础发生了动摇。由于 合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源 ，导致村内的公***卫生机构无法继续支撑而瓦解，“合作医疗”失去了主要的经济来源。“赤脚医生” 无法通过从事医疗活动来换取 工分进而获得粮食等其他 生活资料 ，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力，农村许多卫生室转包给个人经营，实际变成了私人诊所。同时，市场规则的广泛应用，使得许多人认为医疗领域也应该引入 市场规则 ，由 个人为自己的医疗需求付费 。此外，再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。

1985年全国实行合作医疗的行政村只占到全国的5%，到了1989年，继续坚持合作医疗的行政村更少，只有4.8%。 自费医疗再度成为农村占据主导地位的医疗制度 。到90年代初，全国仅存的合作医疗制度主要分布在上海和苏南地区。

合作医疗的解体对于农民的生活产生了很大影响 ，由于医疗费用完全个人承担，加大了农民的风险、增加了农民的健康支出，同时 使得“因病致贫”、“因病返贫”的农民人数大大增加 。根据对于浙江余杭、山东烟台、湖北宜昌和襄樊等地的农村的调查，因病致贫的比例分别占当地贫困户的33.4%， 40%，48.9%和64%。在“老少边穷”地区这一问题就更为突出。

农村越来越多的贫困是由疾病引起的， 农民看不起病已不再是个体的生存向题，而成为了群体的生存风险 。另外，随着经济和社会的发展，城乡差距日益增大，在城市杜会保障建设日益成熟的时候.再不考虑农村的保障问题，将会引起社会的动荡和不安。

事实上，自从1979年以后，政府就基本放弃了对农民医疗保健的责任，政府对农村卫生事业的投入微乎其微。1998年政府对卫生总投人是587亿元，其中只有92. 5亿元投向农村，仅占政府投入的16%。1991年至2000年，政府农村卫生预算支出累计只有690亿元，仅占政府卫生总预算支出的15.9%。1991年至2000年期间，我国政府卫生预算支出增加了506.271亿元。而用于农村的卫生支出只增加了63.08亿元，仅占12.4%。由此带来的后果是农民有病而 未就诊率 已经由1985年的23.7% 上升 到1998年的33.16%，而其中63.69%的未就诊 原因是这些农民经济困难 ，和1993年相比，经济困难原因又上升了4.9个百分点(1993年第一次全国卫生服务调查时这个比率为58.8%)，农民已经实在看不起病了。

面对传统合作医疗遇到的问题，卫生部组织理论工作者与实际工作者，开展了一些全国性的专题研究。主要的有：1985-1993年，由世界银行贷款，卫生部与美国兰德公司合作在四川简阳、眉山两县进行的“中国农村健康保险制度系列研究”；1987年安徽医科大学与卫生部医政司联合进行的两省一市“农村合作医疗保健制度系列研究”；1988年卫生部政策与管理研究专家委员会进行的“中国农村医疗保健制度研究”。

1990年代初，我国进入建立社会主义市场经济体制阶段，“如何建立新时期农村医疗保障体制”的问题无法回避地摆在了面前。

1993年中***中央发布了《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，其中指出要 “发展和完善农村合作医疗制度” 。国务院政策研究室和卫生部在全国进行了广泛调查研究，提出《加快农村合作医疗保健制度的改革与建设》的研究报告。之后卫生部和世界卫生组织合作在7省14个县开展了合作医疗试点。当时的卫生部医政司将河南省开封县和林州市做为重点地区，开展合作医疗试点工作，并总结出一定的经验。

1996年7月卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会 。会议分析了合作医疗的产生、发展与作用，明确了发展与完善合作医疗的目标与原则， 提出了发展与完善合作医疗的具体措施，奠定了新时期合作医疗发展的基础 。会后，全国有19个省、市、自治区***选择了183个县(市、区)做为省级合作医疗的试点，多数地、市也选定了一批试点县，合作医疗出现良好的发展势头。据统计，到1996年底，合作医疗行政村的覆盖率上升至17.59%，比上年增加6.41个百分点。

1996年底，中***中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中说：“现在许多农村发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德政”。看来，加强农村卫生工作，关键是发展和完善农村合作医疗制度。这是长期实践经验的总结，符合中国国情，符合农民愿望。要进一步统一认识，加强领导，积极稳妥地把这件事办好。”李鹏同志在讲话中也肯定了合作医疗的历史作用与现实意义，要求各级党委和政府统一认识，加强领导，积极稳妥地把合作医疗的事情办好。

1997年1月下发的《中***中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》[中发(1997)3号]中辟专条讲到“ 合作医疗”：“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度 。 合作医疗对于保证农民获得基本卫生服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用 。 举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则 。 筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持 。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助***济意识，动员农民积极参加。要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保健水平。预防保健补偿制度作为一种合作形式应继续实行。要加强合作医疗的科学管理和民主监督，使农民真正受益。 力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度 ；有条件的地方可以 逐步向社会医疗保险过渡 。”

1997年5月，国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》。《意见》 肯定了“农村合作医疗制度”是适合我国国情的农民医疗保障制度 ， 确定举办合作医疗的基本原则 是民办公助、自愿量力、因地制宜，指出合作医疗在实施过程中要注重科学管理，实行民主监督，使农民真正受益， 要求各地要加强领导，积极稳妥地推动“农村合作医疗”的健康发展 。

随着我国社会与经济的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明， 在农村建立“新型合作医疗制度”势在必行 。

2002年10月，中发[2002]13号，《中***中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出： 要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度” ， “到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民” 。“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”。“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。

2003年1月，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》国办发[2003]3号：《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，其中要求：从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的 “新型农村合作医疗制度” 的目标,减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水平。

同年，《中华人民***和国农业法(修订案)》经九届人大第31次会议审议通过，并且于2003年3月1日正式实行。新修订的《农业法》规定：“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农村健康水平。”至此， 我国发展和完善农村合作医疗制度有了法律的保证 。

2004年1月，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》国办发[2004]3号：《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，《意见》提出：“合理设置统筹基金与家庭账户”，“各试点县(市)要 在坚持大病统筹为主的原则下，根据实际情况，确定新型农村合作医疗的补助方式，鼓励基层积极创新 。要积极探索以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的方式， 在建立大病统筹基金的同时，可建立家庭账户。可用个人缴费的一部分建立家庭账户，由个人用于支付门诊医疗费用；个人缴费的其余部分和各级财政补助资金建立大病统筹基金，用于参加新型农村合作医疗农民的大额或住院医疗费用的报销。 个人缴费划入家庭账户的比例，由各地区合理确定。”

从2003年开始，截至2005年9月30日。全国 开展“新型农村合作医疗试点” 的县达到671个，覆盖农业人口2.33亿，占全国农业人口的26.30%，参加合作医疗的人口达到1.77亿，占全国农业人口的19.94%，试点的参合率为75.79%。从筹资情况来看，截至2005年9月30日，2005年度新型农村合作医疗筹资总额为64.98亿元，其中个人缴费27.35亿元（民政医疗救助基金为救助对象参合缴费0.31亿元），各级财政补助35.24亿元，其他渠道2.39亿元。从补偿情况来看，2005年前三季度，全国基金支出总额累计为38.16亿元。累计补偿8266.20万人次，其中住院补偿452.52万人次，门诊补偿7282.83万人次，体检530.85万人次。参合农民 就诊率和住院率均明显提高 ，就医经济负担有所减轻， 农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解 。新型农村合作医疗制度得到农民群众的欢迎。

2005年8月，国务院总理温家宝8月10日主持召开国务院常务会议，研究 加快建立新型农村合作医疗制度 问题，会议上指出：“要在总结试点经验的基础上，加大工作力度，加快推进新型农村合作医疗制度建设步伐。明后两年要 扩大试点范围 ， 完善相关政策 ，到 2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度 。各地要从实际出发，因地制宜，不搞一刀切，不强求一律。东部有条件的地方进度可以快一些。”，同时要求：“要进一步加大中央和地方财政支持力度，2006年将试点的县（市、区）由目前占全国的21％扩大到40%左右，中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元，同时将中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分参加试点的困难县（市），纳入中央财政补助范围。地方财政要相应增加补助。不提高农民的缴费标准，不增加农民负担。要进一步完善新型农村合作医疗管理运行机制，探索建立稳定的筹资机制，切实加强对合作医疗基金的监管。”

2006年1月，七部门联合发布《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》卫农卫发[2006]13号，“根据国务院第101次常务会议和2005年全国新型农村合作医疗试点工作会议精神，从2006年起，将调整相关政策，加大力度，加快进度，积极推进新型农村合作医疗试点工作。”《通知》明确扩大试点的目标和要求：“各省（区、市）要在 认真总结试点经验 的基础上， 加大工作力度，完善相关政策，扩大新型农村合作医疗试点 。2006年，使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40%左右；2007年扩大到60%左右； 2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标 。东部地区可在规范管理的基础上加快推进速度，有条件的地区可探索多种形式的农村医疗保障办法。”；“从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。财政确实有困难的省（区、市），可2006年、2007年分别增加5元，在两年内落实到位。地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担。农民个人缴费标准暂不提高。同时，将中西部地区中农业人口占总人口比例高于70%的市辖区和辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东六省的试点县（市、区）纳入中央财政补助范围。中央财政对辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东省按中西部地区补助标准的一定比例安排补助资金。各级财政部门要认真落实新型农村合作医疗补助资金，在年初预算中足额安排，并及时下拨到位，为新型农村合作医疗的顺利开展提供必要的资金保障。”

截至到2006年底，全国开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到1451个，比2005年试点县（市、区）增加了近一倍。参合农民4.1亿人，占全国农业人口的46%。随着“报销药品目录”的规范、“看病转诊手续”的简化、乡镇卫生医院的改革以及正确的宣传，全国参合比例大幅提升。

2009年6月，卫生部《关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》卫农卫发〔2009〕62号，提出：“在省级和设区市级（以下简称省市级）新型农村合作医疗（以下简称新农合） 定点医疗机构开展即时结报工作 。”；“2009年底以前，各省（区、市）要制定出省市级新农合定点医疗机构即时结报实施办法。从2010年起，分别选择1-2家省级和设区市级新农合定点医疗机构开展试点工作，积极探索，创造条件，争取3年内以省为单位实现参合农民在大部分省市级新农合定点医疗机构住院都能即时结报新农合补偿费用的目标，切实方便广大参合农民。已经在省市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作或其他有条件的地区，可以适当加快工作进度。”同时提出了：“定点医疗结构要做好及时结报服务工作”、“建立及时结算拨付机制”、“建立简便、规范的转诊制度”等要求。

2009年7月，五部门联合发布《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》卫农卫发〔2009〕68号，再次明确了：“ 稳步发展新农合制度 ”、“逐步提高筹资水平，完善筹资机制”、“调整新农合补偿方案，使农民群众更多受益”、“规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长”、“坚持便民的就医和结报方式，做好流动人口参加新农合的有关工作”、“健全管理经办体系，提高经办服务能力”、“加强新农合与相关制度的衔接”。要 做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇，推动三项制度平稳、协调发展 。新农合制度的巩固和发展关系到亿万农民的切身利益，是一项重大的民生工程。各部门要根据各自职责，积极支持，***同 促进新农合制度不断巩固完善，持续发展 。

2010年底，累计33亿人次享受新农合报销补偿待遇，新农合制度的建立，有效缓解了农民疾病经济负担，促进了农民对医疗服务的利用，对农民健康的保障作用逐步显现，社会各界对新农合制度给予了高度关注。

到2011年，新农合制度取得新的进展。覆盖人群保持稳定，筹资水平显著提高。 2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过96%，继续稳定在高位。