关于专性空气传播疾病的思考

从前在学习WS/T 511-2016《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》文件，术语和定义中3.1，经空气传播疾病是这样写的：

由悬浮于空气中、能在空气中远距离传播（>1m），并长时间保持感染性的飞沫核传播的一类疾病。包括专性经空气传播疾病（如开放性肺结核）和优先经空气传播疾病（如麻疹和水痘）。

这个 专性空气传播和优先经空气传播 又是什么鬼呢？

最早提出这个定义的是2004年Chad J. Roy和Donald K. Milton发表的《Airborne Transmission of Communicable Infection — The Elusive Pathway》的文章，2007年美国疾病预防控制中心发布的隔离技术指南中的定义也参考了这份研究，同年WHO发布的新发再发呼吸道传染病医院感染防控指南中的定义与此相同。

下面我们来看看“专性传播”和“优先传播”的定义：

专性传播（obligate）：唯一只能通过空气传播。在自然条件下，仅通过气溶胶沉积在宿主远端肺部而引起的感染。如结核病。

优先传播（preferential）：可通过多种途径自然引发感染，但优先通过气溶胶沉积在宿主远端肺部而引起的感染。如麻疹、水痘。

按照之前本人的理解，凡是可以通过空气传播的疾病都可以通过飞沫传播，凡是可以通过飞沫传播的疾病都可以通过接触传播。

从国家2009年《医院隔离技术规范》中可以看出，凡是飞沫传播的疾病都是可以通过接触传播，这个逻辑是成立的。飞沫介质颗粒比较大，都沉积在上呼吸道，当然上呼吸道也是手部可及的区域，比如鼻粘膜。

而流行性出血热可以通过空气传播，但不能通过飞沫传播；同样的事情发生在结核，09年的《医院隔离技术规范》和16年的《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》发生了冲突，一个说是可以通过飞沫和空气，一个说是只能通过空气。所以，凡是可以通过空气传播的疾病都可以通过飞沫传播，这个逻辑是要打上一个？

首先根据《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》中对于经空气传播疾病的定义——悬浮于空气中、能在空气 中远距离传播（>1m） ，并 长时间保持感染性 的飞沫核传播的一类疾病，说明了病原体的两大特点。

第一，颗粒介质足够小才能长时间漂浮在空气中进行中远距离的传播。第二，对于外界抵抗力较强——带有病原体的飞沫经患者排出后，在环境（温度、湿度、紫外线）和重力的作用下，不断经历蒸发过程和下降过程，形成小的飞沫核（≤10 μm）才会长期漂浮在空气中进行长途侵袭还能感染他人，足以说明该种病原体对外界的抵抗力是很强的。按照这个逻辑飞沫也带有病原体更能感染人才对，从感染效价方面来考虑，飞沫的带菌无疑比飞沫核更具有感染力，那为什么带有结核的飞沫不能感染人，而干燥后的带有结核的飞沫核可以感染人呢？问题究竟出在什么地方？

我们来梳理一下一个呼吸道传染病的发生究竟要经历哪些过程？

吸收——复制繁殖——分布——排出。

那答案很可能出在吸收阶段。根据粒径不同，感染因子的沉积位置不同。

显而易见的是，飞沫大多数都会沉积在上呼吸道，只有飞沫核和小部分很小颗粒的飞沫才会沉积到下呼吸道。一个传染病的发生是基于正确的入侵位置，没有正确的入侵位置，很难发生疾病，就比如在如厕时，吸入肠道传染病患者的粪便气溶胶时，也很难发生肠道传染病；再比如破伤风杆菌只能通过破损的皮肤。所以，对于结核来说，正确的入侵位置在于下呼吸道，相对而言，很多呼吸道传染病病毒具有极大的自我复制能力，不管沉积在上呼吸道还是下呼吸道，对于他们来说并不是特别重要。我想这也是为什么在16年的《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》中列明结核属于专性空气的原因。

然而确定某种传染病是不是专性空气传播是非常艰难的。人体的各种呼吸活动比如呼吸、咳嗽、打喷嚏，都在向外排出飞沫，不同的动作，胸腔压力不一样导致产生飞沫的大小和量都不一样。所以接触者同时吸入了大颗粒的飞沫，也吸入了小颗粒的飞沫或者飞沫核，这两种分别沉积在上呼吸道和下呼吸道。如果发生感染，很难说明是由上呼吸道还是由下呼吸道的这部分病原体导致的，又或者说都可以。

大多数时候我们在探讨某种病原体能否发生空气传播的时候。04年Chad J. Roy和Donald K. Milton的这份研究却提供了一个新的思路。他们将 将空气传播分类为专性、优先性、机会性。从概率的思维上去考虑空气传播的可能，而不是简单的回答“是”或“否”。

世界很复杂，很多时候不是一句简单的“是”或“否”，更多的时候是“It? Depends”——看情况。