新型农村合作医疗制度之法律探究
论“新型农村合作医疗制度的立法维度”
作者：吴师法 康壮壮 来源：中国改革论坛
摘要：党的十六届五中全会通过了国民经济与社会发展的第十一个五年发展规划，明确提出了建设社会主义农村的任务。2005年12月31日，《中***中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》中指出，加快农村的卫生事业发展是推进社会主义新农村建设的重要组成部分。而加快农村的卫生事业发展在很大程度上依赖于推广新型农村合作医疗制度。随着当前我国农村合作医疗制度改革的深入，如何完善与推广新型农村合作医疗制度为理论界和实务界所关注，更为中国广大农民所关注。在依法治国的今天，推进与实施各项制度都离不开法律最有力的保障。2010年，是我国建立惠及每一个农民的新型合作医疗制度的目标年，同时也是建立我国特色社会主义法律体系的目标年。因此，新型农村合作医疗制度与法律是相辅相成***同促进的。如何更好的将两者结合以顺利完成2010年的双向目标，是我国应立即解决的一个难题。
关键字： 新型农村合作医疗 立法保障 医疗法制 法律维度
我国是一个典型的农业大国，农民人口数占据人口总数的70%之多。因此三农问题历来都是中国高层所高度关注的课题。解决好三农问题，对于平定社会大局、繁荣经济、稳定政治有着巨大的社会效应。而建设社会主义新农村离不开农村卫生事业的加强与发展。随着我国新型农村合作医疗制度试点工作的进展与推广，越来越多的人士开始关注农村的医疗卫生现状。据调查显示，目前老百姓对医疗关住的程度高达80%。这多少反映出医疗制度完善与推广的积极影响。⑴但无论如何，处于试点阶段的新型农村合作医疗制度仍存在着另人恐惧的问题：越来越多的干部开始侵吞医疗专款、越来越多的农民开始排斥合作医疗、越来越多的政策开始变为一纸空文。这其中固然有“新型农村合作医疗制度”本身所存在的缺陷进而导致一系列问题的凸显，但最为根本的原因在于制度本身缺乏必要的力量予以保障实施。这个时候人们想到了法律，想到了一向以“公正、合理、客观、文明”自居的法律，试图借助其与生俱来的权威驱散上述诸多问题。2010年，我国要实现“在全国农村建立起适应社会主义市场经济要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”，同时我国也明确提出“到2010年建立起具有中国特色的社会主义法律体系”。法律与农村合作医疗制度这看似毫无相干的两种事物在人民内心的呼喊中历史地必然地走到了一起，也留给我们一个难题：如何将两者结合起来才能完成我们预定的宏伟目标？法律在思考着，同样新型农村合作医疗制度也在摸索着。英国的一位天体物理学家亚瑟.爱丁顿曾言：“在属于内心和外界的两种经验之间搭任何桥梁，时间都占据着最关键的地位。”⑵这似乎给我们以启发，我们甚至可以接着说：“在由经验规则构成的法律与致力与社会实践的新型农村合作医疗制度之间修筑协调稳固的交接桥，时间与空间同样占据了最核心的地位。”换句话说将两者有效地结合起来，莫过于使用时间与空间赋予我们的手段而行之。从这个意义上说，新型农村合作医疗制度的立法工作本身包含了时间与空间的问题，也即要结合新型农村合作医疗制度与法律，必然要考虑时间问题与空间问题。⑶这正是本文所称的“新型农村合作医疗制度的立法维度”。其包含着立法的时间维度和空间维度两大方面。因此本文正是从这个出发点着手，试图从时间的、空间的的角度去审视和探究新型农村合作医疗制度的立法问题，以期为处于试点阶段的工作在尚不具备成熟的立法条件下提供某种立法的价值趋向和精神追求。这也就构成了本文写作的归宿点。以下试详细论述之：
一，法律与疾病结缘
疾病是健康的对立物。⑷人类社会早期，人们将疾病归于天意，天意。棉队疾病人类显得万分渺小。不如近现代社会后，随着科学技术的发展人么对疾病有了正确的看法，也有了抵御疾病的医疗之术。但这种抵御与防范的不确定性、不均衡性以及脆弱性在中国农村表现得淋漓尽致。在许多农村地区，棉队疾病，农民不知所措——有的只是“小病靠扛，等活；大病靠天，等死。”，知的只是“脱贫三五年，一病回从前；几乎车一响，一头猪白养”，获的只是“耕一春，收一秋，病一次，含白流。”！这种状况虽然由于新型农村合作医疗制度饿推广有所缓和，但它仍然是我国广大农村和偏远山区的真实生活写照。因此，疾病成为了一种生活。一种不可避免的生活。如果说健康构成了生活的安全，那么疾病则增添了生活的风险。有了风险就需要保障，而保障又构成了法律的终极命题，因此法律与疾病在这个意义上归结到了一点上。法律源于生活，⑸虽然现代化的法律越来越失去了大众色彩，从大众话语锐变为精英话语，但这种经过人类高度发达的文字装饰过的法条仍承载着生活规则和生存意义。每一条法则努力向世人展示其温情的一面，试图帮助人们战胜冷酷黑暗的情节；每一条法则都内在的蕴涵着道德关怀，追求着“人应当享有怎样的生活”这一终极命题。在这里法律的语言是冷静的，它拒绝浮躁的心理，法律的语言是简洁的，它回答了法之价值所在。因此，法律与疾病的这种关联创造了当今“新型合作医疗”这种风险保障机制。由于它不是从来就有的，因此它便是时间所赋予的是法律时间维度的一个总的出发点。同时疾病的存在，其不可避免性和普遍存在性，构成了对健康永久的侵犯。而健康维持着人本能的充分的展现和对社会价值的发挥，拥有健康是人类享有其他一切权利的先决条件。从这个意义出发，健康是人类第一位的前提性的固有的权利。疾病对其的侵犯也构成了对人类固有权利的侵犯。而对权利的规范和保障又构成了法律的核心内容。于是法律便又与疾病走到了一起。《世界人权宣言》规定，“人既为社会之一员，就有权享受社会保障，并有权享受人权尊严及人格自由发展所必须之经济、社会及文化各种权利之实现。”《联合国人权公约》规定，“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障，包括社会保险。”因此，医疗保障制度是农民人权保障的主要手段之一。生命健康权是与身俱来的，须臾不可离开的权利，是最重要的人格权，不可以变更、转让、放弃，是人权的重要内容和表现形式。健康则维持着人的生理机能正常运作和功能完善发挥。拥有生命和健康是个人得以在社会上生存、享有作为人的自尊以及得到进一步发展的基本前提，是公民享有和实现一切权利的基础。因此，维护和保障公民的生命健康，维持人的生存和发展，必须发展必要的惠及绝大多数人的医疗卫生事业，这也是国家的重要职能之一。⑹因此法律与疾病的结合产生了近现代意义上的医疗救济权利。而对这种权利的保障与否，保障层次，保障程度，保障方式却又因地而异，因国而变。在美国，这种医疗保障权表现为自费医疗保险；加拿大表现为全民医疗保险，国民可以参加医疗保险计划；英国为全民免费医疗服务；德国为社会保险提供平等待遇；曰本通过社会保险制度的医疗保险和基于国家财政的公费负担这两个途径，对国民实施医疗保险。在我国，我们采取了一种节余美国和加拿大的模式，即“新型合作医疗制度”。其强调由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助救济。它适合我国国情，是将要在我国农村长期实行的具有中国特色的一种社会保险性质的医保障制度。这种地域上的差异是环境导致的，因此它便是空间赋予的，是法律空间维度的一个总的出发点。如上述分析，新型农村合作医疗制度立法应从整体上体现其时段要求和空域特色。而这正是两大维度所要具体阐述的。
二，新型农村合作医疗制度立法的时间维度
目前，我国并没有统一的农村医疗法。这主要是又有法律的现实基础即合作医疗制度仍处于试点推广阶段，难以形成成熟的立法条件。主要的农村医疗立法散见于各种行政规章中。如《中***中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》⑺、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》⑻等等。其内容主要涉及对农村贫困家庭实行医疗救助，建立独立的医疗救助金，政府对农村合作医疗给予支持以及建立新型农村合作医疗体制的目标原则，组织管理，筹资标准，资金管理，医疗服务管理和组合子实施等。此外，国家的政策方针文件以及一些地方性规章也有涉及农村合作医疗制度问题。如：《十一五规划》、《若干意见》、《山东省农村初级卫生保健条例》等。主要涉及主要包括建立健全农村卫生服务体系；建立并完善新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度等多种形式的医疗保障制度；改善农村基本卫生设施；普及卫生科学知识，倡导健康文明的生活方式；加强对农村公***卫生、药品以及与健康有关产品的监督，改善农村居民营养状况；建立突发公***卫生事件报告制度，降低农村传染病、地方病等的发病率；落实妇幼保健和生殖健康措施，提高农村人口素质；充分开发中医药资源，提高农村中医药服务水平。⑼但是随着新型合作医疗制度推广与完善，立法条件的成熟，全国性的统一的农村合作医疗法必然会出台，这符合法律的演进规律。根据前文进行的推理可知，新型农村合作医疗制度立法内在地包含有时间维度，应体现时段要求。在进行相关立法时必然要考虑现有的政策、经济、社会、文化因素，使之通过法律的语言综合地表达出来。要做到着一点，必然 会对以往的类似制度进行对比研究，以体现现代特色。通俗地说就是借助法律来体现其“新型”的具体内涵。至此，时间维度所提示我们立法者惊醒立法时必须融入以下时代理念：
第一，要站在一个更为宽广，更为清晰的视角来拟制新型合作医疗立法。首先我们应横向地明确“新型农村合作医疗制度”的具体地位。按照《若干意见》来看，新型合作医疗制度属农村卫生事业的一个重点，而农村卫生事业的发展又属于农村社会事业的一部分 ，平行于农村教育事业，文化事业，金融事业等。明确了这么一种“子系统”地位后，我们便可作到新型合作医疗立法的准确定位，与其他事业立法相互配合而不抵触，相互协调而不重复，避免法律越位、缺位现象，真正遵循政策总的向导。其次，我们应纵向地明确“新型农村合作医疗制度”特殊地位。我国的合作医疗现象早在抗日战争时期的解放地区就已存在过，经历了“自发阶段（30-50年代）；统一初步发展阶段（60-70年代）；解体停办阶段（70-80年代）；恢复发展阶段（80-今）”诸阶段。呈现出“村办村管型；村办乡管型；乡办联办型；乡办乡管型；多方参与型；大病统筹型，混合保障型”诸形式。现今的农村新型合作医疗制度仅为合作医疗现代化的产物。明确了这么一种“继承性”地位后，我们便可借鉴各个阶段的成功法律手段，权衡各种形式的利弊来油滑完善我们现今的新型制度，保证法律的全面性，最优性。
第二，要贯彻权利义务责任相统一的法律精神，促使农民在自愿参加的前提下自觉参加合作医疗。随着经济的发展和居民法律意识的提高，现代社会法律越来越呈现出社会化的倾向。法律开始注重社会整体、国家整体的利益。但是，经过启蒙思想、文艺复兴所形成的“权利自由”等在构建我国的农村合作医疗法时应予以尊重和保护。过去的合作医疗制度在某个地区某种情形下往往带有很强的强制色彩，迫使农民必须参加合作医疗。这是因为一些官员在执行合作医疗制度时为应付差事，完成指标往往不惜以“非正式的强制手段”实施之。最终导致农民对“合作医疗”的排斥感和恐惧感。因此在进行法律规范时，我们应遵循群众自愿原则。但更进一步的问题是，单独的毫无约束的执行群众自愿所带来的社会效果并不显著。这一现有的实际状况为例。新型农村合作医疗制度建立多方筹资的机制以解决经济保障，要求农民每人每年出10元，地方财政给每人每年的补助比低于10元，中央财政给每人每年10元。但这看起来似乎很合理，执行起来却困难重重。每年由于收取医疗保障费用而发生的官民纠纷不在少数。这里存在着“法律与心理的较量”。（1）对于生活在中国最地层次的广大农民来说，其最关心的并不是卫生保健而是解决温饱问题，解决子女教育问题，解决养儿防老问题等，10元钱岁 数额不大，但单纯的“自愿”难以说服起主动交纳。（2）处于相对贫穷的农民，出钱参加合作医疗收不到立杆见影的实效，他们认为如果自己以后真的生病住院，这笔费用还算合理，如果自己一年内没有生病，那么就造成了钱的浪费。而处于相对富有的农民来说10元钱的投资纯属无意义贡献，因为他们本身就能负担起自己的医疗费用。自愿机制带来的后果便是“收入低者收益大，但缺乏合理预期；收益低者收入高，不愿无味投资。”（3）长期以来旧体制下的合作医疗兴废无常，这加剧了人们对新型合作医疗心理上的恐惧感和不信任感。面队上述心理障碍，我们字立法的时候就应该充体现新型合作医疗的真实利民性，引进合理激励机制，冲破农民的心理障，消除其心理负担。这样一来“自愿参加”便有了农民“自觉参加”的实际保障。
第三，要明确规定医疗资金筹集问题，协调各方利益。目前我国新型农村合作医疗制度在推广中暴露出来的主要问题便是资金的筹集混乱问题。而资金的筹集问题理应为新型合作医疗的核心内容。因此法律明确规定资金的筹集来源便显得尤为重要了。与旧式的合作医疗不同，新型合作医疗制度建立多方集资的渠道。这在某种程度上增加了资金的保障，但另一方面也有其不足之处：（1）应解决好上述“收益低者收入高，收入低者收益大”的矛盾。这种制约机制限制了新型合作医疗制度巨大功效的发挥，也造成了富有者在权利实现方面的优势地位。（2）应解决好地方财政与中央财政的资金支持问题。明确各自的权利与义务。三方集资机制的建立，导致地方财政在某种程度上义务的加剧，这外便可能进一步刺激地方套取中央财政的现象，进一步发生医疗专款私吞挪用的可能。如何更为 有效地促进中央与地方在财政问题上的流畅性和统一协调性是我们立法者应注意的细节。（3）由于以往的合作医疗建立在集体经济的基础之上，这启发我们可以借此机会壮大集体经济，以补充对新型农村合作医疗体制资金需求的问题。例如：有效地发展乡镇企业的特长，增加集体经济储备等。“立法整体命脉、立法精神趋向、立法核心内容”这上述三大部分构成了本文所述的新型农村合作医疗立法的时间维度。这内在的三个层面问题的妥善解决可以进一步激励和促进我国的立法进程，使其符合时代要求，体现时段特性。
三，新型农村合作医疗立法的空间维度
如前所述，新型农村合作医疗立法本身包含着时间和空间两大维度。时空的结合赋予了新型农村合作医疗立法的可能性和必要性。换一种角度，所有立法的颁布和实施都离不开时间上的推移和空间上的扩展，在某种意义上说法律的一切价值和效力为时空所赋予。因为没有一部法律不在一定的空域范围和时间限度上实施。就新型农村合作医疗立法的空间维度出发，其大致包含着下述三个方面的内容：（1）新型合作医疗立法的发生发展必然受其使用低于因素的影响，是此地理空间内部各种因素的糅合，其区别与其他地域相似的立法制度。（2）新型合作医疗立法随着其使用空间的扩展而效力加大，必然会出现由分散到集中，由差异使用到统一部署的过程。这里存在着法律与地理分配的争执。（3）新型合作医疗立法在空间上的使用推广必然会呈现出本身的格局体系，一种内在的空间网络化的布局特色，并且这种内在的特色随着外在因素的制约而变化。新型农村合作医疗立法的时间维度从一种纵向的历史的“时之间隔”的角度给我们以提示的话，那么其空间维度则从一种横向的地理的“空之间距”的视野给我们以启发。两者***同作用，在一个统一的层面上形成了立法的形式与内容。结合上述三层含义，新型农村合作医疗立法的空间维度给我们立法者这样的思考：
第一，要从一个更为独立、更为中性的高度绅士和定位我们的新型合作医疗立法。它要求我们要善于从法的中主义原则束缚中跳跃出来，以一种边缘性的视角观察概念类似的外国法成果。这里主要介绍以下主要国家的相关立法。美国医疗卫生系统因其具有全世界最先进最发达的医疗技术，病人享有选择医疗服务机构的自由而号称全世界之“最好”；但同时又因其缺乏全国性医疗保健制度、医疗卫生高投入伴随低产出而自认为全世界之“最糟” ⑽。在加拿大，国民可以参加医疗保险计划。保险计划包括各项医疗服务、诊金、住院和手术等费用，但不包括药费。如果你的家庭医生认为你需要住院，甚至手术，不论手术大小，以及一切的化验，全部由医疗保险计划负责。在住院期间，病人的伙食、药费等都不用自己支付。但如果想要住私家或半私家房，必须另付费用。在英国，国民可享受全民医疗福利，可在英国医院得到免费医疗服务。“国民健康服务”为所有居民提供全套建立在公***基金之上的医疗服务。五分之四的费用是由税收支付。⑾在大陆法系的德国，医疗保障采取的是社会保险方式。由社会上相同的组织结成保险集团，由各保险集团征收保险金，作为医疗服务的供给费用，并提供相应的医疗服务。所有医疗保险机构不隶属于任何一个部门，而是实行自我管理的社会自治机构。卫生部门不参与医疗保险的操作，目前德国的法定医疗保险平均缴费率为本人工资的13.4％，具体每个人缴费额不一样，但都可同样享受同等质量的法定医疗保险待遇。曰本通过社会保险制度的医疗保险和基于国家财政的公费负担这两个途径，对国民实施医疗保险。财政负担了大部分医疗保险费用。曰本的医疗保险制度以“国民全体保险”为前提，根据保险的对象范围，保险金的比率，以及保险的方式及提供的医疗服务的不同分为九类。国民可以根据自己的需要，选择不同类型的保险方式，近年来，曰本的国民医疗费呈急剧增加之势，财政负担十分沉重。⑿上述五个国家的医疗保障制度在多年的实践中发挥了其优越的功能，诚然我们不可仪直接照搬照抄其法律规定来调整我们特有的社会关系，但是这写立法体例至少可以为我们的立法者提供一种思路，能够准确定性我国的新型合作医疗立法的本质，并借助完善的法律借鉴之术为我们服务。
第二，在目前指定全国性的统一医疗法还不具备条件的情形下，加大地方立法是一种间接的保障方式。这要求我们中央立法者应分阶段分区域有步骤的实施，赋予地方相应的立法权限，引导促进正确的地域立法。首先，在各地域进行地方立法时可以在财政责任、统筹级别、医疗补助等方面保留合理的差异性。如：在实行县级统筹的新型合作医疗体制中，各地可根据本区域的情况做灵活的变通，有困难的地方可以由乡级统筹逐步过度到县级统筹；在地方财政给予农民每人每年不低于10元补助时，富裕地区应相对加大投入力度，集体经济壮大的地区可跨地区地给予相邻地区以经济资助转移，也可以间接性地给予医生适当补助，以降低该区的医疗成本。其次，新型农村合作医疗制度虽主要在农村推广，但这并不能否定其与城镇居民的关联性。事实恰恰相反，在很多的制度中，城乡这种二元地域对抗机制，存在着一种此消彼长的非平衡性。我国城镇居民与农村居民的医疗保障实行内容有别的两套制度。据调查显示：占我国人口总数70%的农民享有的医疗财政补助仅为总补助的30%，而人口数不到30%的城镇居民却占用了多达70%的医疗财政支出。⒀这种保障权利分配的地域不平衡性导致了广大农民陷入“因病致贫，因贫致病，因病返贫”的恶性循环中。这种缺乏全国范围内的公正合理透明的制度保障，使地上述现状难以及时解决。现今，当国家提出“工业反哺农业，城市支持农村”的政策 后，我们是否可以乐观地认为分给农民兄弟的财政补助将大幅上升呢？如果面对农民“得知大病后便好吃好喝准备后事”的惨状法律仍无动于衷；如果面队为祖国广大地区 经济繁荣做出过实质性贡献的农民“有病呻吟，却万般无奈”法律仍没有任何价值倾向，那么新型的农村合作医疗制度立法便失去了生命力和价值性。有时候倾斜才是平等，有时候公平离不开特殊保护。
第三，要注重发挥新型合作医疗立法本身的空间效应。当一部使用于全国的农村医疗立法出台后，其平衡制约机制，原则抽象与内容具体机制，主次分明与内外相连机制应真正有效地发挥其使用功能。“中外立法对比、中国区域立法、立法本身结构”构成了本文所述的新型农村合作医疗制度立法的空间维度。这外在的三大方面的协调处理有助于构建我国公平合理全面灵活的合作医疗立法，使其体现我国的地域特色，满足环境要求。
法律是人类理性的选择，制度 是人类规范的工具。法律总是借助制度作依托，制度总是依靠法律作保障。新型农村合作医疗制度与法律当然的结合是我们诛求的现实。在通往2010年实现“建立有中国特色的社会主义法律体系和建立惠及每一位农民的新型合作医疗制度”的双向目标路上，加强与完善新型合作医疗立法工作无疑是最佳的选择，它将进一步完善我国的法律体系，它将进一步普及我国的新型合作医疗制度的实施。作好新型合作医疗立法是我们现阶段解决三农问题、建设社会主义新农村的根本出路，也是实现十一五规划的必然要求。21世纪的中国，必将大展鸿图，我们迎来了实现中华民族伟大复兴的关键时期，综合国力的上升得益与国际国内两大环境，而建立完善的新型合作医疗立法无疑会给我们国内环境以稳定、有序、繁荣、和谐的法律保障！