医学伦理学案例分析的作用与应用

典 型 案 例

两男孩手术调包惨遭刀下苦

山东潍坊医学院附属医院一起医疗事故

《文摘报》1994.1.23.

由于医护人员的粗心大意，在山东潍坊医学院附属医院发生令人震惊的一幕。患儿刘大龙（5岁），因患扁桃体肥大需做扁桃体摘除手术，患儿徐冲（4岁），因患先天性心脏病，等待做法乐氏四联症心内修补术。1993年12月22日8时左右，两位患儿随各自家长来到该院手术室等候手术。徐冲先被领进手术室，连过巡回护士和全麻等几关，被送上手术台，经过20多分钟的手术，扁桃体被摘除，术后，却被送至刘大龙父亲手中刘大龙亲属从术后患儿的发式脸形怀疑并非自己的亲生儿，得到的答复是：“这可能属于麻醉引起的面部变形”。

与此同时，应做扁桃体剥离术的刘大龙被领进了手术室进行了全麻，后送上手术台。经过3个多小时，被误作了心内修补术。当手术者捧出孩子完好的心脏时，还以为是术前误诊。直到徐冲的母亲从医护人员手中接过刘大龙的衣服而发出怀疑时，才发现两例手术竟然阴差阳错。

由于手术对象搞错，刘大龙在被误做心内修补术的同时，还被输进了不少异型血液，从而导致严重输血反应，经全力抢救，才保住生命。目前，两位患儿转危为安。医疗事故责任者受到处分。