镇江医保门诊统筹支付标准

在职人员普通门诊统筹起付标准为800元，最高支付限额为10000元，基层医疗机构、一级及其他医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就诊报销比例分别提高至90%、80%、75%、60%；退休人员普通门诊统筹起付标准为500元，最高支付限额为10000元，基层医疗机构、一级及其他医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就诊报销比例分别提高至90%、80%、80%、65%。

基本医疗待遇

（1）按门诊和住院分别设立统筹基金起付标准。门诊统筹起付标准是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立动态调整机制。在职人员为“江苏省社会保险年缴费基数下限”的5%，退休人员为“江苏省社会保险年缴费基数下限”的3%。

（2）参保人员发生门诊医疗费用后，先由当年的个人账户支付；个人的当年账户不足支付的，由往年积存的个人账户或现金支付“门诊统筹起付标准”的费用；累计超出“统筹起付标准”后，再按不同级别医疗机构，由统筹基金给予报销。参保人员往年积存的个人账户基金可以用于支付应由个人自付的费用，以减轻个人现金负担。

（3）年度内门诊基本医疗费用累计超出统筹起付标准的，按定点医疗机构的等级，由统筹基金和个人按比例***同支付。即在三级医院就诊的，社会统筹基金支付50%，个人支付50%；在二级医院就诊的，社会统筹基金支付70%，个人支付30%；在一级医院及除定点社区卫生服务机构外的其他定点医疗机构就诊的，社会统筹基金支付75%，个人支付25%；在本人所定点的社区卫生服务机构就诊的，社会统筹基金支付90%，个人支付10%。

（4）参保人员发生的住院基本医疗费用，先由当年个人账户基金支付；当年个人账户基金用完后，再由个人现金或往年结存的个人账户基金支付住院统筹起付标准内的费用；

（5）住院统筹起付标准：在职人员首次住院统筹起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别以“江苏省社会保险年缴费基数下限”的4%、3%、2%计算；年度内第二次住院的，统筹起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%；第三次住院起，免除统筹起付标准。退休人员的住院统筹起付标准为在职人员标准的50%。

（6）住院基本医疗费用超过统筹起付标准的，由统筹基金和个人按比例***同支付。在职人员由统筹基金支付85%、个人自付15%；退休人员由统筹基金支付90%、个人自付10%。

一、市级统筹职工医保的缴费标准

1。职工基本医疗保险费，由用人单位和职工***同缴纳。用人单位按规定基数的9%缴纳；在职职工按规定基数的2%缴纳；灵活就业人员按规定基数的11%缴纳。“大病统筹金”，按参保人员个人账户计入基数的1%，从统筹基金中划拨，个人不需要缴费。

2。自费补充保险由在职职工和灵活就业人员按规定基数的0。5%缴纳，在职职工的费用由用人单位代扣代缴；退休人员，暂不缴费。

二、职工医保最低缴费年限

参保人员应当连续参保缴费。到达法定退休年龄时，最低缴费年限男性不少于25年，女性不少于20年，且在本省实际缴费年限累计达10年以上（含10年）的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费。

达法定退休年龄而未达到规定缴费年限的参保人员，可以逐年缴费至规定年限；也可以按照11%一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

三、大市统一后个人账户如何划入

45周岁以下在职人员（含灵活就业人员）按个人年度实际缴费基数的3%计入；45周岁及以上在职人员（含灵活就业人员）按个人年度实际缴费基数的4%计入。

四、大市统一后个人账户的功能有哪些

个人账户分当年个人账户和往年个人账户。

当年个人账户可用于支付合规的基本医疗保险费，有结余的可支付药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。

往年个人账户可抵扣起付标准内的费用，也可抵扣统筹***付中个人自付的费用，还可拓展使用如购买指定的商业健康保险产品等。

五、大市统一后对就诊社区卫生服务机构有何规定

每名职工医保参保人员可定点2家社区卫生服务机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、云阳人民医院、妇幼保健院）作为其本人就诊的定点社区卫生服务机构。

六、参保人员门急诊费用如何报销

参保人员发生门急诊医疗费用后，先由当年的个人账户支付；个人的当年账户不足支付的，由往年积存的个人账户或现金支付“门急诊统筹起付标准”的费用；累计超出“统筹起付标准”后，再按不同级别医疗机构，由统筹基金给予报销。

七、参保人员住院费用如何结算

参保人员发生住院费用后，先由当年的个人账户支付；当年的个人账户不足支付的，由往年积存的个人账户和现金支付“住院统筹起付标准”的费用；超出“统筹起付标准”的，在职人员由统筹基金报销85%；退休人员由统筹基金报销90%。

住院统筹起付标准也是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立动态调整机制。在职人员首次住院统筹起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别以“江苏省社会保险年缴费基数下限”的4%、3%、2%计算；年度内第二次住院的减半；第三次住院起，免除统筹起付标准。退休人员的住院统筹起付标准为在职人员标准的50%。

八、参保人员大病统筹待遇有哪些

1。参保人员年度内由个人现金支付的符合规定的门急诊和住院基本医疗费用，累计超过“省社会保险缴费基数下限”15%的（2022年为6000元），大病统筹基金再报销60%；累计超出150%的（2022年为60000元），由大病医疗统筹基金支付70%。

2。参保人员治疗国家规定的甲类传染病、部分精神疾病的基本医疗费用，由统筹基金支付。患有慢性肾衰竭疾病的参保人员，进行肾透析超过统筹起付标准的基本医疗费用，由统筹基金支付。患有癌症的参保人员，治疗癌症超过统筹起付标准的基本医疗费用，且年度累计基本医疗费用在50000元以内的，由统筹基金支付。

九、缴费与待遇挂钩体现在哪些方面

1。连续缴费年限不足5年的参保人员，其结算的医疗费用最高限额为50000元，且每相差1年最高限额下降5000元。

2。参保人员在职时累计缴费年限超过最低缴费年限（男25年女20年），每增加一年，医保退休后的“大病医疗统筹”待遇提高1个百分点，最高不超过5个百分点（大病统筹报销待遇将达到61%-75%）。

十、自费补充保险的支付范围和标准是如何规定的

1。参保人员年度内发生的符合自费补充保险“三个目录”规定范围内的住院费用，自费补充保险基金支付45%。

2。因患恶性肿瘤确实需要在门诊治疗使用自费补充保险目录内的靶向药，由自费补充保险基金支付25%。

3。门诊正电子发射型计算机断层影像（PET）检查，由自费补充保险基金支付25%。

希望以上内容能对您有所帮助，如果还有问题请咨询专业律师。

法律依据：

《镇江市社会医疗保险暂行办法》第六条

建立以扶持困难群体为主及面向社会多元化资金来源的社会医疗救助制度。

第七条

鼓励单位和个人在参加社会医疗保险的基础上参加商业健康保险。

第八条

市医疗保险局(以下简称市医保部门)受市劳动和社会保障局的委托，为本市社会医疗保险的行政主管部门，负责本市社会医疗保险的统一管理。

市卫生、财政、教育、审计、药品监督、民政、工商、税务、物价等部门按照各自职责，协同做好社会医疗保险管理工作。

设立市社会医疗保险经办机构，负责市区社会医疗保险的业务经办工作。医疗保险经办机构根据工作需要，可在本统筹地区设立工作站点，形成服务网络。

第九条

结合社会医疗保险制度的建立，积极推进医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为人民群众提供比较优质的服务，满足人民群众基本医疗服务的需要。