小心百万医疗险的“二审”，保司扣了续期保费竟然会拒赔，闹心
保险各位都知道，就是当出现了疾病或意外风险的时候，为家庭和个人提供一定的抗风险能力，沈阳的何女士也一直都是这么认为的， 自己也算比较了解商业保险，知道重疾险有些情况不赔的“坑”，没想到却掉进百万医疗险的另一个“坑”。
在2019年的3月份，何女士为他们一家三口，都购买了重大疾病保险附加百万医疗险。在何女士提供的中国人寿保险合同当中，我们可以看到何女士在2019年3月27日给家人购买了中国人寿保险公司 《国寿祥瑞终身寿险》附加《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险》、《国寿如E康悦百万医疗险A款》 合同生效期是2019年3月28日。
保险这东西，说的复杂一些，它的确是挺繁琐的，为什么呢？因为保险合同特别的厚，里边的条款特别多，同样保险也是很简单，为什么？
只要你是 健康 体，并且通过了相关的流程之后，那只要你交了这份保险接下来的保单就可以生效了。
我们大多数人生怕麻烦，一般都会选择第二种“简单”的购买策略，大致听完业务人员的讲解之后，交钱承保，收到保单正本合同之后一般也很少仔细研究，这是由于这样的情况，往往就会出现意想不到的问题发生。
谁买了保险也都不想用到这份保险，然而非常遗憾的是何女士的丈夫在 2020年6月因病住院了 。据何女士介绍，丈夫不知什么原因就突然昏倒导致颈椎骨折，随后到沈阳的陆军总院进行治疗， 一***的治疗费用在15万 左右。
15万对任何一个家庭来说，这都不是个小数目。何女士在丈夫康复之后，就带着老公的这份保单来到了中国人寿保险公司进行正常的理赔申请。
何女士本以为可以报销这些费用，但没想到却得到了一个意外的消息，经过大概20天的等待， 保险公司通知何女士说你这个保险申请被拒赔了，保险公司给出的拒赔理由是：因何女士没有告知自己的丈夫早在2019年的10月份有过相关的住院治疗情况。
何女士说， 自己的丈夫去年确实在医院进行过检查治疗，但因为医疗费不够百万医疗险1万免赔额的报销标准，所以就没有向保险公司申请理赔，自己觉得也没有必要把这个情况告知保险公司，而没想到这竟然成为了中国人寿保险公司如今拒赔的主要原因。
一般对于这样的纠纷，案件中还有一个非常重要的人物，就是这份保单的销售人员，该销售人员在销售这份保单的时候是否向何女士说明了该医疗险的保障责任和关于此款百万医疗险对于这种情况下是如何规定的，都将对何女士的维权起到决定性的作用， 然而万万没想到的是，何女士所购买的保险销售人员不是别人，竟然是自己的儿子。
何女士说，因为自己的儿子当时刚刚入职中国人寿不到一个月，她一个是本来有买保险的打算，二是也想给儿子帮衬一把。
但虽然自己的儿子是业务员，不过因为才入职不久，对合同相关条款还没有完全弄懂， 于是儿子就拜托自己的“师傅” 向何女士介绍这些险种的内容。
对于现在百万医疗险因在生效期内 出险 是否需要告知保险公司，保险公司是否有权利拒赔 。何女士和儿子也没有找到相关的条款说明，儿子回忆公司也没有提到过类似情况的培训说明，当初“师傅”在介绍这款产品的时候也没有提及这些内容。
随后记者向其儿子的师傅电话询问了相关问题：
“师傅”：拒赔这个事具体是什么原因我还真不清楚
记者：那我在哪能够清楚的得到答案呢，还有你在当初推销保险的时候有没有告诉她，在投保生效之后，投保人身体出现了情况，也需要向保险公司进行告知呢？
“师傅”： 这个保险不是我卖她的，是她儿子卖她的，后续的保险服务我不清楚 。
之后何女士说，自己从今年的6月末开始，就一直向中国人寿的官方客服反映情况，但到目前为止也没整明白自己为什么会被拒赔。何女士认为， 在购买之前，我是在 健康 的情况下，保险公司也是核保完之后，才给我保的险，所以说我在后期得病了，我没有必要非得告诉保险公司我的身体情况；而且保险公司也没有人说过，以后有头疼脑热或者住院了，是需要向保险公司告知的；并且保险公司已经收取了我今年的保费。
当天下午记者与何女士一起来到了苏家屯区枫杨路40号中国人寿保险股份有限公司沈阳分公司。
很不巧，该公司相关负责人全部都去外地开会，没有得到接待 。趁这个时间，何女士向记者提供了中国人寿保险股份有限公司沈阳分公司于9月2日出具的拒赔通知书：
为什么说现在的保险公司销售越来越不好干，很多人调侃， 有的保险公司怕出事，有的保险公司怕你认字，当我们发现这句玩笑话成真的时候，也就没那么可乐了。
我简单总结一下此次案件主要的经过：
2019年3月 ，何女士为丈夫购买中国人寿《国寿祥瑞终身寿险》附加《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险》、《国寿如E康悦百万医疗险A款》
2019年10月 ，被保险人确诊为强直性脊柱炎，骨质疏松，冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，因治疗费用未达到1万免赔额，而没有向保险公司申请理赔。
2020年6月 ，被保险人再次住院治疗，期间***花费15万。
2020年10月 ，向中国人寿保险公司申请理赔（百万医疗险责任），保险公司因被保险人2019年10月住院，不符合该险种第二年续保核保的条件为由，拒绝承担这次住院费用并退还2020年所交保费，合同终止（百万医疗险）。
通过上面的案例，可能大家都会觉得这又是一起“保险公司耍流氓”的案例， 从何女士的遭遇和维权经历来看，确实存在该保险公司“拖泥带水”“介绍险种保障责任不明确”“第二次医疗险续保审核不明确”等问题，但是有的时候我们不能单方面只看媒体经过剪辑处理，甚至有剧本的报道，你要知道，作为有 社会 一定影响力的新闻报道，想要“偏向于”某个群体是非常容易的。
保险公司拒赔纠纷历来都是自带“招黑”性质的热门题材，归其原因自然有其保险公司自身多年积累的“顽疾”，也有合同条款“陷阱”和一些管理问题但其实也有一些 社会 不公正的有色看待，其中最可怕的就是作为电视台这种影响力很大的组织“乱带节奏”。为什么我会这么说，我通过以下方面对本次报道进行以下分析：
媒体一开始就犯了一个外行指导内行的误导错误 ，其实这也是我们一些人都会“自认为”的一种对保险的错误认知，这个认知就是： 无论你是不是 健康 体，只要通过保险公司的“审核”之后，交了保险费，保险就生效，既然合同生效，那么之后保险公司就没有任何理由以投保前有既往病史也好，住院情况也好，甚至买过什么药等为由拒绝赔付。
我更是看到很多人在对保险理赔纠纷评论中，表明这样一种***性的观点：既然保险公司在投保前没有调查投保人的身体情况，就等于承认投保人的身体情况，既然承保就应该履行后期出险的赔付责任。 不好意思，我们自认为的这种“常识”，在保险这里就是根本错误的认知。
在保险投保的规则要求当中 ，在没有触发必要的“体检”规则下（比如年龄很大的情况或者有不符合 健康 告知需要提醒保险公司的情况）， 被保险人的身体状况要根据合同中“ 健康 告知”的内容进行“诚实守信”的填写，如果投保人不诚信或者隐瞒被保险人 健康 状况，导致后期保险公司调查出投保人不诚信的证据，那么拒赔的后果自然要 有 投保人自行承担。
这里还有很多人会说，那你保险公司就先调查在决定要不要承保不就行了。这话说的就很可笑，理由有三方面：
第一、保险行业本身就有成熟的投保流程体系 ，根据 健康 告知的内容，会触发不同的应对机制。比如一些情况不能明确未来风险的就会提供体检服务；一些情况不太好的，会做加费、延期或者责任免除的核保结果；对于从保险公司经验上看，未来理赔风险很大的情况就会直接拒保。
第二、合同签订本来就要求投保人要诚实守信， 你玩心眼，遵守保险公司的投保要求的规则，却让保险公司直接出费用调查你？调查没问题保险公司要多掏调查的费用；要是调查出来有问题，保费不仅没收到，还要倒贴；就算保险公司以后可以采取这样的方式控制核保手段，产生的费用也一定会在保费中体现，那么未来保费就一定会更贵，这样多出来的费用一定就会转嫁给 健康 体人群，你觉得这样合理吗？
第三、保险公司的投保规则都要遵循相关法律法规的要求 ，玩 游戏 不遵守 游戏 规则也就算了，还想破坏 游戏 规则，是不是有点说不过去了。
而之所以说这个报道有点“外行指导内行的嫌疑”就是搞错了保险公司的投保规范性的要求， 保险公司的“核保”是属于“出现出险的情况下”在进行“回追调查”的制度，并不是说投保通过保险公司“核保”保单就一定是有效的，保单有效的前提是客户确实履行了“诚实守信”的告知义务 ，如果存在隐瞒欺骗，合同自然就没有效力，保险公司单方面解除合同在流程上并没有什么过错。
而该报道缺少一项内容就是客户出险拒赔没有优先先排查客户自身的投保是否存在问题 ，而只会“埋怨”保险公司的“不作为”，这本身就有失公正，如果客户存在“带病投保”的事实，那作为有较大影响力的新闻媒体机构要怎么收场？所以我觉得有些欠妥，之后我会进一步提出怀疑。
该报道介绍何女士此次出险拒赔的重点其实是想询问关于“百万医疗险第二年续保期内，被保险人身体先行发生变化，究竟影不影响保险公司履行后期赔付义务的责任”。 但这里我们要注意的是，何女士丈夫之前住院的诊断上描述的疾病类型，就有很大的问题。
何女士丈夫于2019年10月份住院，诊断病例上写明患有：强直性脊柱炎，骨质疏松，冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛。 稍微有点生活阅历的人都应该知道，这四种疾病无论哪种都不可能是短期内形成的。
而何女士为丈夫投保不过在2019年3月份，究竟是否在购买保险前就已经有了相关疾病的情况或者说只不过一直“挺”着没有去医院治疗；何女士究竟有没有如实填写 健康 告知，我们都不知道。 但保险公司根据自身“大数据”的理赔经验和这些疾病的发生成因和时间上很自然有理由怀疑：何女士为丈夫有“带病投保”的嫌疑，只不过媒体也没有说，保险公司是否有确凿调查的证据，我们也不知道，这里我只是提供一种假设。
即便保险公司有所怀疑，但没有足够的证据支撑，自然以这个理由拒赔显然是站不住脚的。那么我们假设何女士丈夫确实符合投保时的 健康 告知，我们再来看这个百万医疗险的相关续保要求。
何女士丈夫出险申请理赔，未涉及重大疾病的部分，说明所患的疾病没有达到重大疾病险种的理赔条件，但既然产生了15万的治疗费用，又超过了百万医疗险1万免赔的赔付条件，通常情况下自然可以申请百万医疗险的报销，这也是为什么我要强调购买商业保险一定要以重疾险+百万医疗险为基础，但是百万医疗险也有需要我们消费者注意的地方。
报道中的纠纷， 主要讨论的重点就是《国寿如E康悦百万医疗险A款》在第二年续保期内，是否保险公司可以因被保险人身体发生变化而单独终止合同的权利。
历来百万医疗险的续保问题都是很多保险客户非常关心的，就怕在续保期内，身体发生了变化，保险公司不再承保，导致之后没有了医疗险的保障。
而中国人寿的《国寿如E康悦百万医疗险A款》，推出的时候就号称自己是“超级社保”，那它的续保条款到底怎么样？
根据该合同条款第三条 保险期间和续保的具体条款内容如下：
这个内容确实挺专业，也挺绕嘴，我翻译成人话就是： 这款百万医疗险从时间上分成两个部分，第一部分是首次投保，有效期为一年，如果首年出险该赔就赔，该合同终止；第二次续保时被保险人身体不能发生变化（包括住院、体检异常、医保卡买药），并且缴纳保费。之后到了第三年缴费开始，保险公司才不会因为被保险人身体发生变化而拒绝投保人续保申请，一直到被保险人80周岁。简单来说，就是首两年不能出险或者身体发生可以查到的变化，不然就不能续保。
所以造成何女士丈夫拒赔的根本原因就是，保险公司认为何女士丈夫不满足第二次续保需要经过保险公司审核同意的条件。 那问题就来了，这个条款如果站在保险公司的立场，可能是对的，因为两个条件有一个没有满足， 但保险公司审核同意的时间点是怎么确定的？ 要按照我们普通人的理解，应该是在收取第二次保险费之前， 至于是需要我们客户自行向保险公司告知身体变化情况，还是保险公司自主排查我们客户的身体情况并没有明确的说明； 从客户角度来讲， 既然收取了第二次的保费，那么就应该默认为保险公司的审核是已经同意的了，自然要履行继续保障的责任。
这就存在很大的歧义，按照我国相关法律法规的要求， 合同既然是保险公司出的，保险公司应该承担合同条款争议或者解释不明确造成的后果，那么我认为保险公司这次直接拒赔显然就不合理 ，正确做法应该是这次要按照约定赔付何女士丈夫这次的住院相关费用，然后合同终止，不再提供续保应该是比较公正的做法。
其实类似何女士关于《国寿如E康悦百万医疗险A款》的这种情况在行业并不是个案，有些购买该险种的客户，第一年出险理赔后，就不能续保了；也有像何女士一样，首年没有达到理赔条件，但确实住了院，或者检查出有高血压、心脏病等慢性病第二年就被保险公司拒保的情况。
不光中国人寿的《如E康悦百万医疗险》有这样的续保“陷阱”，像友邦保险《智选康惠医疗》、新华保险《康健华贵》、泰康人寿《 健康 尊享》等第二年续保都有这样类似的要求， 不过我们消费者不可能完全知晓这里面的“坑”，于是一个角色就显得尤为重要—保险销售人员。
无论保险保障内容形容的多么美好，也肯定有不利于我们消费者权益的地方 。而保险合同专业性强，条款众多又晦涩难懂，光靠我们自己看合同显然不现实， 这个时候销售人员是否对我们购买的保险进行了充分且必要的说明和提示，就直接决定了我们保险使用的安全性和理赔纠纷怎么来维权的重要性。
一位有经验且对客户负责的保险代理人一定会对保险合同中对我们消费者不利的部分进行特别的提示和说明，让我们消费者了解到对我们不利的因素 ，比如案例中，如果保险代理人在何女士购买前后，说明无论是重疾险还是百万医疗险都尽量不要首2年出险也不要进行不必要的检查，或者说首2年出险或者检查异常会对我们消费者有哪些不利的影响，那么我们自身就会多加注意，也就不会有这样的纠纷。
如果保险代理人对我们合同中涉及对我们消费者不利条款没有进行充分的说明和提示 ，那么造成的理赔金纠纷自然该保险代理人要负有“主要责任”，承担不了的或者已经离职，保险公司就要承担相关责任。但这种纠纷通常都要通过民事诉讼的方式解决， 那么该代理人处获取的相关证据就是维权能否成功的决定性关键。
而好巧不巧的是，何女士的保险代理人是自己的儿子 。虽然何女士儿子强调向何女士介绍险种内容的是自己的“师傅”，但何女士儿子毕竟是销售中“获利”最大的销售人员，自然要承担对解读保险合同不完全的“主要责任”。 如果是自保件想要维权的这种情况，就很难保障自身的利益 ，毕竟自己家人卖给自己的保险，不会存在“主观”的故意，被自己人“坑”了，就很难让别人“负责”。
所以说，现在很多保险公司通过“增员”的方式，以招保险代理人的名义实际招的是“客户”本身，有些人也奔着“自己给自己销售保险”达到买保险省钱的目的也乐此不疲的“入套”。
但是 保险可是需要非常强专业的行业，也并不是简简单单以为“看得懂”合同就可以做的行业 。何女士的儿子一定不会“坑害”自己的家人，我也相信他一定能看懂合同条款，但为什么依然出现这样的事情。这就说明 从事保险工作除了专业性以外还要有一定时间经验的积累，没有经历过很多理赔案件的业务员是很难发现这些条款约定会对实际情况造成多么大的影响， 你说连自己家的理赔都弄不明白，你怎么相信他能服务好客户呢？
首先通过前文的叙述， 何女士究竟最后能否得到理赔要看以什么前提为条件。
如果保险公司调查出何女士丈夫在投保前就有相关既往病史或者体检异常甚至医保卡购买相关药品的证据，那么不用说，一定是退还所交保费拒赔。
如果何女士确实不存在“带病投保”的情况投保，遭遇这种因不明确合同条款带来的理赔纠纷，我们就要看责任在谁。 如果销售人员不是何女士儿子，那么只要有证据证明是销售人员没有向何女士告知相关不利条款的情况，可以通过协商、投诉、起诉来保护自己的利益，最好的结果就应该是保险公司赔付这次住院花费并解除百万医疗险的合同，并不再提供续保的服务。
但销售人员是何女士的儿子就另当别论，因为销售人员与客户存在利益***同的关系，谁能保证是不是一家商量好的， 不过即便如此依然可以维权投诉，理由就是保险公司收取了第二年的保费，视同保险公司已经同意客户续保的请求。
这种情况在找保险公司协商显然没有什么用处了，只能通过银保监会投诉或者直接起诉到法院，以保险公司收取第二年保费为由，让保险公司承担相应的赔付责任。
最后的结果就是，何女士一定可以拿到理赔金，但百万医疗险续保是不可能的了。
我一直强调购买商业保险一定要选择重疾险+百万医疗险的搭配 ，这样可以保证一旦出险未达到重大疾病理赔标准，附加的百万医疗险起码可以承担大部分高昂的治疗费用问题。但 百万医疗险也不是没有“坑”的，就比如案例中何女士购买的这款百万医疗险续保存在“二次审核”的问题。
其实现在很多可以单独购买的百万医疗险基本都不存在“二次审核”的问题，至于为什么中国人寿还有这样的百万医疗险还作为“主力”搭配险种推荐那就不清楚了。
保险合同确实条款复杂，内容众多，稍不注意就很有可能导致我们消费者的利益受损 ，你说中国人寿牌子还不够大吗？为什么还会出现这样的问题？只能说产品本身谁都没有能力改变， 但作为保险销售人员是不是在销售保险的时候要尽到对我们不利的条款进行充分的说明；而作为消费者我们同样要知道，我们不仅要了解购买的合同都管什么，还要知道哪些是不管的，或者是对我们不利的。
保险不同于其他商品，出现了问题大不了不要或者换个东西替代，而保险不同，尤其是百万医疗险。 身体已经发生了变化，医疗险不赔本来就够闹心如果还不提供续保服务，未来的住院费用风险就只能自己承担，我们谁也不想看到这样的事情发生；而目前你又不能保证碰到对自己负责的代理人，所以更多的时候还是需要 我们消费者自己有“辨别”的能力，抓住产品核心的缺陷，在 健康 的时候一定要多进行比较和咨询，千万别怕麻烦，以免给自己未来留下“后患”，那就真的晚了。