个人申请工伤认定表怎么填写范文

法律主观：

发生工伤要求赔偿需要填写 工伤认定申请 表，那么怎么填写 工伤认定申请表 ？提出工伤认定申请时，应提交以下材料：《工伤认定申请表》(一式四份)、医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书或者 职业病诊断 鉴定书、职工受伤害或者被诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他 建立劳动关系 的证明、职工的 居民身份证 、其它相应证据等等。下面由法律经验在本文为您介绍工伤认定申请表的相关内容。 填写工伤认定申请表的十个要点： 1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的 责任认定书 或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位， 突发疾病死亡 或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意 申请工伤认定 ，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。 9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实， 法定代表人 签字并加盖单位公章。 10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

《工伤保险条例》第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料： （一）工伤认定申请表； （二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料； （三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。 《工伤保险条例》第二十一条 职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。 《工伤保险条例》第二十三条 劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。